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25 de junio de 2016

Conducta ante las migrañas en contexto.

Conducta ante las migrañas en contexto.
Antes de entrar en detalles de la conducta vamos a recordar algunos aspectos importantes para el buen enfoque terapéutico.
Migraña: subtipo de cefalea que se presenta en ataques agudos que duran de 4 a 72 horas unilaterales, pulsátil, intensidad moderada a grave, que aumenta con los esfuerzos y estímulos, acompañada de náuseas y/o vómitos, fotofobia y fotofobia.
En Brasil, las cefaleas son responsables del 9% de las consultas por problemas agudos en atención primaria

Para profundizar en la clasificación de las cefaleas le dejamos un link donde pueden descargar la clasificación internacional de las mismas AQUÍ

Factores de riesgo para desencadenar las crisis.

1.- Se han identificado alimentos que son factores de riesgo para la presentación de ataques de migraña:
  • Dieta con grasas insaturadas
  • Quesos, embutidos y enlatados 
  • Cítricos 
  • Vino tinto 
  • Cafeína y chocolate
2.- El consumo de alcohol y tabaco representa un factor de riesgo para la presentación de los ataques de migraña.
3.- El estrés o estado de ansiedad representan factor es de riesgo para la presentación de los ataques de migraña.
4.- Los cambios hormonales en peri-menopausia, peri-ovulatorios y peri-menstruales se han relacionado con
los ataques de migraña.



Características de las migrañas
  • Localización unilateral
  • Tipo pulsátil
  • Intensidad moderada-severa
  • Aumenta con los movimientos (inclinar la cabeza, toser, ejercicio...)
  • Se acompaña de náuseas y vómitos y/o intolerancia a la luz o el ruido
  • Inicio subagudo, llegando al máximo dolor en 15-60 minutos
Estos episodios suelen comenzar en la infancia o adolescencia. Las mujeres son más propensas que los hombres y se cree que las hormonas femeninas juegan un papel importante. Esto explica que los episodios migrañosos suelan ceder al llegar la menopausia, y la relación de estos episodios con la menstruación o en algunas personas con la toma de anticonceptivos orales.
 
El aura
Alrededor de una de cada cinco personas que tienen migrañas presenta signos que le avisan de que va a presentarse el dolor. Estos signos se denominan aura. Los signos que constituyen el aura suelen ser síntomas visuales, como destellos de luz, oscurecimiento de una porción del campo visual o ligera ceguera momentánea. Otras veces, el aura consiste en adormecimiento de alguna extremidad, imposibilidad para hablar, vértigo o mareo, pérdida de memoria o disminución de fuerza en un hemicuerpo. Cuando aparecen estos síntomas, el cuadro se denomina, migraña con aura, migraña clásica o migraña acompañada. Si no aparecen, se denominan, migraña común o migraña sin aura.
 

Cuando estudiar con imágenes
Los pacientes con cefalea sin síntomas de alarma no requieren imágenes del sistema nervioso central en la evaluación inicial.


La lista de síntomas potenciales de alarma es larga pero incluye:
  • Comienzo luego de los 50 años.
  • Persistencia de cambios neurológicos, síntomas sistémicos o inmunosupresión.
  • Comienzo repentino
  • Dolor progresivo
  • Modificaciones del dolor con la posición
  • Dolor que aparece o empeora con maniobras de Valsalva.
  • Papiledema
Los estudios por imágenes son necesarios en pacientes que presentan características de enfermedad orgánica estructural como malformaciones arteriovenosas, aneurisma, tumores, o hemorragia subaracnoidea. La paciente del caso no presenta dichas características. Sus síntomas son consistentes con migraña sin aura.. En pacientes con migrañas sin síntomas que sugieran una enfermedad estructural, las imágenes no están justificadas y pueden ser dañinas.

Tratamiento en cuestión:
Está encaminado a dos pilares, uno abortar la crisis y otro hacer profilaxis de estas.

Aborto de la crisis.
Crisis leves responden eficazmente a analgésicos habituales, Dipirona, Paracetamol, AAS, antinflamatorios no esteroideos y combinaciones con cafeína y derivados de la ergotamina. Si se asocia a nauseas y vómitos podemos usar la metoclopramida. Todos a dosis habituales.


A continuación exponemos algunas de las combinaciones mas usadas en el medio donde nos desenvolvemos. 

Cefalium: Mesilato de di-hidroergotamina 1 mg, Paracetamol 450 mg, Cafeína 75 mg, Metoclopramida 10 mg
Dosis: 2 comp de inicio, después 1 comp cada 30 minutos hasta un máximo de 6 comp al día. 

Cefaliv: Mesilato de di-hidroergotamina 1 mg, Dipirona sódica 350 mg, Cafeína 100 mg
Dosis: 2 comp de inicio, después 1 comp cada 30 minutos hasta un máximo de 6 comp al día. 


Migraliv: Mesilato de diidroergotamina 1mg, Cafeína 100mg, Dipirona Sódica 350mg
Dosis: 2 comp de inicio, después 1 comp cada 30 minutos hasta un máximo de 6 comp al día. 


Ormigrein: Tartarato de ergotamina 1,0 mg; Cafeína 100,0 mg; Paracetamol 220,0 mcg; Sulfato de hiosciamina 87,5 mcg; Sulfato de atropina 12,5 mcg.
Dosis: 2 comp de inicio, después 1 comp cada 30 minutos hasta un máximo de 6 comp al día. 

Para las crisis moderadas o severas podemos usar los triptanos, potentes agonistas de la serotonina.
Una dosis de 50-100 mg oral; o  6 mg SC. Si hay respuesta a la 1ª dosis pero reaparecen los síntomas puede administrarse una 2ª dosis en las siguientes 24 h, siempre que entre ambas haya mínimo de 2 horas. Si no hay respuesta a la 1ª dosis, no administrar la 2ª. Máximo 2 dosis en 24 h.

Succinato de Sumatriptana 50 mg y 100 mg.



Sumax 25 mg, 50 mg, 100 mg VO y 6 mg/1ml SC


                                                          
 Imigran: 50 mg y 100 mg


Prevención de las Crisis

No farmacológico:
Si existiese un claro factor desencadenante de las crisis de migraña habrá que evitarlo. Los más habituales son los cambios en el ritmo de sueño debidos al trabajo a turnos y la reducción o aumento de las horas de sueño típicas de los fines de semana. La simple higiene del sueño puede reducir de forma significativa el número de crisis y hacer que el tratamiento farmacológico sea innecesario. Incluimos bajo este epígrafe la retirada de analgésicos, ergóticos o anticonceptivos orales, cuando su uso o abuso se relacione con un aumento de las crisis de migraña. Ningún tipo de medicina alternativa (v.g. técnicas de relajación, acupuntura) ha demostrado su utilidad en la profilaxis antimigrañosa, así que no podemos recomendar tratamientos no farmacológicos de esta índole. Sólo se recomendará retirar algún alimento de la dieta (ciertos alimentos y salsas ricos en tiramina o glutamato, por ejemplo) a los pacientes con un claro desencadenante dietético de sus crisis. No existe ninguna dieta antimigrañosa genérica y no se puede recomendar a un migrañoso sin desencadenantes dietéticos que siga infundadas dietas restrictivas.
 
Farmacológico:
Cuatro grandes grupos de medicamentos son utilizados de primera línea para el tratamiento profiláctico de la migraña: betabloqueadores, anticonvulsivantes, calcio antagonistas y antidepresivos. Los cuales a continuación mostramos en una tabla.


Para profundizar en el tema les dejo la directriz brasileira para el manejo de esta enfermedad.