Durante mucho tiempo, la falla cardíaca fue sinónimo de disfunción ventricular. Actualmente, es bien sabido que aun en presencia de corazones sanos desde el punto de vista sistólico (es decir, con fracciones de eyección normales) puede existir reducción del gasto cardíaco sintomática, principalmente por anormalidades en el llenado ventricular. Como es de esperar, aquellos ventrículos rígidos con un bajo volumen de llenado (pacientes hipertensos, hipertrofia concéntrica, infiltración miocárdica, obesidad, restricción pulmonar, etc.) tendrán por consiguiente un gasto cardíaco secundariamente bajo a pesar de tener un inotropismo normal. Este fenómeno fue durante muchos años subestimado, hasta que los modernos estudios hemodinámicos y ecocardiográficos identificaron que esta anormalidad en el llenado puede traducirse en una mayor tensión venocapilar pulmonar, sobrecarga de volumen venocapilar y por ende disminución de la ventilación y oxigenación alveolar conduciendo a un síntoma clave: la disnea.
Los mecanismos operantes en la disfunción diastólica son totalmente distintos a los que aparecen en la falla sistólica, siendo incluso el pronóstico de ambas muy diferente. La disfunción diastólica se debe esencialmente a una alteración en la relajación o distensibilidad ventricular trayendo como resultado un aumento en la presión intraventricular al final de la diástole sin que el ventrículo tenga deficiencia de contracción ni aumento del volumen diastólico, por lo que los pacientes con esta entidad no tienen cardiomegalia ni ritmo de galope; la telerradiografía de tórax suele ser normal.
Causas de insuficiencia cardíaca diastólica
Las anormalidades en la relajación ventricular están presentes en muchos pacientes en el transcurso de diferentes patologías; sin embargo, las que más llaman la atención son las siguientes.
1 . Durante un infarto agudo de miocardio
2 . Miocarditis hipertrofiar (de cualquier causa)
a. Hereditaria
b. Cardiopatía hipertensiva
c. Estenosis aórtica grave de larga evolución
3 . Rigidez de la pared por infiltración
a . Infiltración amiloidea
b. Infiltración neoplásica
c. Trombos endocárdicos endotelizados antiguos
d. Fibrosis endomiocárdica
4. Patología pericárdica
a. Derrame pericárdico (estado pre-taponamiento)
b. Engrosamiento pericárdico (pericarditis constrictiva)
Diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica
En la práctica clínica no es infrecuente observar pacientes con múltiples estudios y pruebas para evaluar la función ventricular (ecocardiogramas, coronariografías, pruebas de esfuerzo, etc.) con resultados normales ir de médico en médico y de hospital en hospital con persistencia de sus síntomas. Un caso típico es el de la mujer obesa con talla baja (índice de masa corporal mayor a 30) con hipertensión arterial descontrolada y disnea de esfuerzos, que cuenta con una prueba de esfuerzo negativa y un ecocardiograma normal, quien muy probablemente cursará con disfunción diastólica y buscará ayuda en los departamentos de urgencias. En este caso es conveniente considerar la posibilidad de falla diastólica antes de “catalogar” a esta paciente como “psicosomática” ante nuestra imposibilidad de determinar la causa de su disnea. Esta anormalidad suele representar el 30% de todos los casos de falla cardiaca mientras el otro 70% corresponde a fallas de contracción.
El diagnóstico casi siempre es clínico. La exploración física puede mostrar aumento en la presión yugular (casos avanzados), ritmo cardiaco normal y ausencia de soplos. No suelen existir crepitantes salvo en raras ocasiones, pero sí es constante la hipoventilación pulmonar en ambas bases. En casos avanzados puede existir edema distal sutil. La telerradiografía de tórax por lo general es normal (ausencia de cardiomegalia) aunque algunos datos como líneas B de Kerley, derrame intercisural y redistribución del flujo pueden denotar gravedad. Los estudios de laboratorio básicos no aportan datos de ayuda. El ecocardiograma es la prueba más útil en estos casos, aunque no sirve de nada sin una adecuada interpretación de los datos proporcionados por el cardiólogo ecocardiografista. El conocimiento de la fisiopatología es básico en estos casos. Los datos habitualmente encontrados en el ecocardiograma de la disfunción diastólica son:
1. Cavidades ventriculares de dimensiones normales
2. Fracción de eyección normal
3. Cavidades auriculares dilatadas
4. Alteración en el patrón de llenado ventricular
El objetivo consiste principalmente en combatir las causas básicas del problema. No obstante, esto no siempre es posible fácilmente pues el control de la presión arterial, la pérdida de peso, la reducción de la sal de la dieta, la práctica de ejercicio, etc., son labores titánicas que dificultan la mejoría. En muchas ocasiones, los pacientes se acostumbran a este problema y lo adoptan como un tipo de vida antes que evitar todos los factores desencadenantes. En aquellos casos en los que el origen está dado por patologías infiltrativas, la corrección de la causa suele ser suficiente. Ocasionalmente la patología pericárdica como causa de falla cardiaca diastólica motiva la pericardiectomía o el drenaje del líquido pericárdico para subsanar el problema. Finalmente, el tratamiento farmacológico se basa en 3 puntos principales:
1. Reducir la poscarga del ventrículo izquierdo (antihipertensivos)
2. Disminuir la presión de llenado del ventrículo izquierdo (diuréticos)
3. Aumentar el tiempo de la diástole (beta-bloqueadores, calcio-antagonistas)
Si bien estas medidas suelen ser útiles en pacientes con síntomas pues mejoran la clase funcional, no son suficientes y deben apoyarse en un buen esquema de reducción de peso, disminución del consumo de sal y todo aquello que los enfermos habitualmente no quieren hacer. En estos casos, la digoxina (diseñada para la falla cardiaca sistólica) no tiene un efecto directo en la mejoría de los síntomas sino que indirectamente reduce la frecuencia cardiaca y con ello aumenta el tiempo de diástole, por lo que puede ser contemplada como opción. Los inotrópicos no están indicados en estos casos. Por otro lado, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II han demostrado un efecto claro en reducir la poscarga aunque la traducción hacia una mejoría clínica no es patente sino hasta meses o años después del tratamiento. A continuación se enlistan algunas medidas o fármacos de uso común para el tratamiento de esta entidad.
1. Dieta hiposódica
La restricción de la sal en la dieta evita la reabsorción de sodio y agua en el riñón y por ello la retención de líquidos y la progresión de la disnea y los edemas. En la actualidad muchos alimentos enlatados lo contienen y es difícil su cuantificación. La dosis de sodio al día debe ser menor a 2.5-3.5 g/día.
2. Diuréticos
Furosemida: Administrar de 20 a 40 mg/día, preferentemente en las mañanas para evitar la nicturia (60 a 80 mg en caso de insuficiencia renal) acompañada de espironolactona a razón de 25 a 50 mg/24 h para evitar la hipocaliemia que puede inducirse por la administración de furosemida.
3. Reducción de la pre y poscarga
Los IECA bloquean la enzima convertidora disminuyendo la concentración plasmática de angiotensina II y de aldosterona, lo que a su vez reduce la presión arterial y con ello la poscarga. Asimismo, al bloquear la aldosterona permiten la eliminación de sodio y agua; esto ayuda a la disminución de la congestión venosa pulmonar y sistémica. El más usado de todos a nivel mundial es captopril a razón de 12.5 mg/8 h.
La falla cardiaca diastólica suele ser menos radical y catastrófica que la falla cardíaca sistólica por disfunción contráctil; sin embargo, es un problema real de salud pública y está presente en un número cada vez mayor de personas. Es claro que un ecocardiograma normal desde el punto de vista sistólico, no descarta una causa cardíaca de disnea, por lo que la sospecha clínica debe acompañarse siempre de una solicitud dirigida al cardiólogo ecocardiografista para una búsqueda intencionada de falla diastólica. La reducción de la sal en la dieta, el control de la presión y la disminución de peso son las claves para la mejoría de la clase funcional del paciente.
SEC
