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24 de enero de 2017

Tambien Esporotricosis cutanea.

La esporotricosis es una micosis causada por el hongo Sporothrix schenckii y, en Brasil, también por la especie Sporothrix brasiliensis. La enfermedad es habitualmente en la piel, el tejido subcutáneo y los vasos linfáticos, pero puede afectar también los órganos internos. Se incluye en el grupo de las micosis profundas.


La esporotricosis es una infección micótica de evolución subaguda o crónica, adquirida por inoculación traumática o por inhalación de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutáneo.
Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfáticos y ocasionalmente otros órganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torácicas y pélvicas. 



Agente etiológico.
Los agentes etiológicos forman parte del complejo Sporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas principalmente por procedimientos genéticos y que forman parte del complejo son: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicana y S. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimórfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase infectiva); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (o fase parasitaria).

Morfología macroscópica en fase micelial: colonia de crecimiento rápido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse.
Morfología microscópica en la fase micelial (infectiva): hifas finas (1- 3 µm de diámetro), ramificadas, hialinas, septadas con conidióforos de 10 - 30 µm de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de “pétalos de margarita o flor de durazno” (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos pigmentados.

Morfología macroscópica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas, similares a las colonias bacterianas.
Morfología microscópica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes, con gemación única o múltiple, con tamaño promedio de 1-3 x 3-10 µm. 


Mecanismo de Infección.
La esporotricosis se adquiere principalmente por inoculación traumática, a través de heridas en la piel y, con menor frecuencia, por inhalación de conidios del agente etiológico. Algunos autores reportan otras vías de inoculación como picaduras de mosquitos, rasguño de gato (un solo caso reportado en México por Gremião et al., 2017), mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.

Ecología.
Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, húmedo y cálido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 °C, humedad relativa del 90% o superior y una precipitación pluvial de 500-1000 mm3/año y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar (msnm).
El hongo se aísla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, café, etcétera.

Distribución Geográfica.
Se considera que este hongo tiene una distribución cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la enfermedad varía dependiendo de la región. Se reporta frecuentemente en Asia, África, Oceanía y América; es rara en Europa. En América, los países con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, México y Brasil.

Formas Clínicas.
Posterior a la inoculación existe un período de incubación el cual puede ser de algunos días o de meses.
La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clínico en cutánea y extracutánea. 

La esporotricosis cutánea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clínicas:
  • Forma cutáneo-localizada: limitada a la piel o con discreto compromiso linfático (íngua). Se caracteriza por un nódulo (lesión elevada) rojizo, que puede ser verrugoso (endurecido y con la superficie áspera) o ulcerado (herido), generalmente recubierto por una corteza. De Esta forma, también puede ocurrir en las mucosas (boca, ojos);
  • Forma cutáneo-linfático: es la forma más frecuente de manifestación de la esporotricose. La lesión inicial es un nódulo que puede ulcerar (daño). A partir de ella, se forma un cordón endurecido que sigue por el vaso linfático hacia los ganglios linfáticos (ganglios) y, a lo largo de él, se forman otros nódulos, que también pueden ulcerar, dando un aspecto de rosario". Puede producirse la aparición de ínguas, que son, en general, discretas (foto de abajo);
  • Forma cutáneo-diseminada: lesión nodular, ulceradas o verrucosas se diseminan por la piel. Esta forma es más común en pacientes inmunodeprimidas.
Formas extracutaneas:
  • Pulmonar primaria: es un cuadro clínico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalación de conidios del agente etiológico y la sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general.
  • Ósea: se desarrollan lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.
  • Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación con sinovitis. Las articulaciones más afectadas con las metacárpicas y las falángicas.
Diagnóstico de laboratorio.
El diagnóstico definitivo se realiza a través del cultivo del hongo de muestras clínicas, con el apoyo de procedimientos inmunológicos.
Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no características (redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides.
Cultivo: 
02.02.08.013-7 Cultura para identificação de fungus (Brasil): el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibióticos, a 25 °C, se obtienen colonias características en un período de 3 - 6 días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días.
Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma característica, se induce la fase parasitaria in vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusión cerebro corazón (BHI) o el de agar sangre incubada a 37 °C.

Pruebas inmunológicas. Las pruebas que se utilizan cuando es difícil la obtención de productos biológicos, son:

02.02.03.066-2  Pesquisa de anticorpos contra o sporotrix schenkii (Brasil)

- Aglutinación de células levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.
- Aglutinación de partículas de látex. Es positiva a iguales títulos que la anterior.
- Inmunodifusión.
- Inmunofluorescencia.
Inmunidad celular - se evalúa mediante la intrademoreacción: se aplica 0.1ml de esporotricina en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica, para estimular la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas posterior a la aplicación. Se considera positiva cuando existe la formación de una pápula indurada o zona de induración igual o mayor a 5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de dimensiones variables. Una intradermorreacción positiva indica que el paciente ha estado en contacto con Sporothrix; una IDR positiva en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.
La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de Leshmaniasis cutanea, tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.
Tratamiento.
Durante muchos años se ha considerado al yoduro de potasio como el tratamiento de elección (3 - 6 g /día en adultos; 1 - 3 g/día por vía oral en niños); la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de inicio otro tratamiento alternativo. 
Los pacientes con esporotricosis cutánea o linfocutánea responden bien al tratamiento con:
Itraconazol Comprimidos de 100 mg (100 - 200 mg/día) durante periodos de 6 meses.
http://www.medicamentosesaude.com/bula-de-remedio-itraconazol/


Fluconazol Capsulas de 150 mg (400 mg/día por 6 meses). 

http://www.medicamentosesaude.com/bula-de-remedio-fluconazol/
Estudios recientes indican que la terbinafina Comp 250 mg (250 mg/día) da como resultado hasta un 92% de curación. 
http://www.medicamentosesaude.com/bula-de-remedio-terbinafina/

En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.
Fuente:
Chakrabarti A, Bonifaz A, Gutierrez-Galhardo MC, Mochizuki T, Li S. Global epidemiology of sporotrichosis. Med Mycol. 2015 Jan;53(1):3-14. doi: 10.1093/mmy/myu062. 
Orofino Costa R, Carvalhal A. Uso do iodeto de potássio na Dermatologia: considerações
atuais de uma droga antiga. An Bras Dermatol. 2013;88(3):401-7. 
Eduardo Larsson C. Esporotricose. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., São Paulo, v. 48, n. 3, p. 250-259, 2011