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28 de noviembre de 2014

Hay lepra, tenemos que buscar

La Lepra es uno de los problemas de salud que tiene Brasil que no ha podido resolver, es el segundo país en el mundo de mas alta prevalecía después de India, se registraron entre 30 mil y 33 mil casos de Lepra en el 2013, según estimado del Ministerio de Salud. En el 2012, hubo 33.303 casos; en 2011, 30.298; y, en 2010, 34.894. Mato Grosso, Tocantins y Maranhão fueron los tres estados con mayor incidencia de la enfermedad em el país. Río Grande del Sur, Santa Catarina y São Paulo tuvieron los menores índices. La media nacional es de 1,5 caso por cada 10 mil habitantes; la meta es reducir ese número a un caso por cada 10 mil habitantes.

A continuación como se distribuye por regiones.


La preocupación y ocupación de los médicos que estamos en la APS  debe ser por la pesquisa activa de nuevos casos, siempre recordando que se deben buscar a 1 km cuadrado de donde hay un caso positivo.

Es el motivo de esta pequeña revisión, que se centra en la pesquisa activa, teniendo en cuenta la clasificación, la sintomatología, el examen físico y exámenes de laboratorio sin dejar de tratar el tema tratamiento.

Iniciamos recordando que la Lepra es una enfermedad infecto -contagiosa crónica, producida por el Mycobacterium Leprae, bacilo con tropismo marcado por la piel y el sistema nervios periférico, que puede también comprometer mucosas y vísceras en algunas formas clínicas.

Desde el descubrimiento, en 1873 por parte de Hansen, del agente etiológico, se la conoce también como enfermedad de Hansen, y a partir de entonces comienzan otras variables epidemiológicas.

El contagio se produce desde las formas multibacilares (MB) no tratadas, en una proporción mucho mayor que en las paucibacilares (PB), aceptándose que debe ser una exposición íntima y repetida, aunque no descartando el contacto esporádico en circunstancias favorables.

Clasificación

Lepra paucibacilar
  • Lepra indeterminada

  • Lepra tuberculoide

  • Lepra dimorfa tuberculoide con baciloscopia negativa

  • Lepra con baciloscopia negativa
Lepra multibacilar
  • Lepra dimorfa dimorfa

  • Lepra dimorfa lepromatosa

  • Lepra lepromatosa

  • Lepra con baciloscopia positiva
En el medio en que nos desarrollamos puede prestarse a duda la clasificación de Multibacilar y Paucibacilar, por lo que aclaramos que es una clasificación operacional para el tratamiento, normado por el Ministerio de Salud, la exponemos a continuación:

Para iniciar el tratamiento con poliquimioterapia es basado en el número de lesiones cutáneas, de acuerdo con los siguientes criterios:
PAUCIBACILAR (PB) - casos con hasta cinco lesiones de piel.
MULTIBACILAR (MB) - casos con mas de cinco lesiones de piel.

Manifestaciones Clínicas

Lepra Indeterminada
  1. Máculas hipocrómicas

  2. Alopecia, cola de las cejas

  3. Alteración de la sensibilidad térmica

  4. Aumento de la sudoresis

  5. Tiene buena respuesta al tratamiento

  6. No hay compromiso de troncos nerviosos.






















Lepra Tuberculoide
  1. Maculas enrojecidas, asimétricas e circunscritas.

  2. Perdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.

  3. Troncos nerviosos afectados severamente.

  4. Alopecia

  5. Es estable y de buen pronostico.

   
Lepra Dimorfa
  1. Es inestable

  2. Afectación de los nervios periféricos.

  3. Lesiones en placa enrojecidas diseminadas por todo el cuerpo.

  4. Bordes irregulares y contornos internos mal definidos.

  5. Algunos nódulos satélites.

  6. Oreja lepromatosa.
Lepra Lepromatosa
  1. Extremadamente contagiosa

  2. El bacilo se va a localizar en zonas mas frías del cuerpo

  3. Presencia de maculas y nodulos.

  4. Lesiones asimétricas en cara y tronco (Facie leonina)

  5. Destrucción del cartílago nasal.

  6. Lesiones bucales

  7. Alteraciones oculares

  8. Compromiso de nervios periféricos

  9. Ulceraciones

  10. Manos en garras

  11. Autoamputaciones.


























Exploración Clínica

Examen dermatológico:
Siempre tener en cuenta que son lesiones generalmente numerosas y  por tanto, simétricas, mal delimitadas, de localización y extensión variable. En las lesiones eritematosas y en las placas existe un progreso periférico que se acompaña de una involución central en algunas ocasiones, siendo imperfecta la delimitación de los bordes externo e interno. Observar bien las imágenes expuestas.

Las alteraciones del pelo y el vello son muy típicas en los lepromatosos, existiendo alopecia; la más típica es la caída de la cola de las cejas.

En las uñas, además de grandes alteraciones tróficas de reabsorción, podemos encontrar una pérdida de brillo y una disminución del crecimiento.

Examen Neurológico:
Es importante tener en cuenta ya que las alteraciones existen prácticamente en todas las lesiones tuberculoides. Es muy evidente la anestesia térmica y posteriormente,  la dolorosa,  pudiendo existir además hipoestesia o anestesia al tacto.






























Engrosamiento de los troncos nerviosos, que los exploramos como sigue a continuación en la gráfica.























Siempre para el Diagnóstico tener en cuenta que hay lesiones cutáneas que tenemos que descartar, sobre todo en la Lepra Indeterminada.
  • Pitiriasis versicolor

  • Pitiriasis alba

  • Neurofibromatosis

  • Dermatitis seborreica

  • Dermatosis solar hipocromiante

  • Vitíligo

  • Hipocromías residuales

  • Nevus acrómico o despigmentado

  • Esclerodermia en placa o morfea
Diagnostico de Laboratorio

Basiloscopía





























Para hacer el diagnóstico definitivo en el medio que nos desenvolvemos debemos remitir para un dermatólogo.

Tratamiento para Lepra Paucibacilar en mayores de 15 años, durante 6 meses.

Dosis mensual

Rifampicina 600 mg
Dapsona 100 mg
Dosis diaria
Dapsona 100 mg



Tratamiento Lepra Multibacilar en mayores de 15 años, durante 1 año.

Dosis mensual

Rifampicina 600 mg
Clofazimina 300 mg
Dapsona 100 mg

Dosis diaria

Clofazimina 50 mg
Dapsona 100 mg



En niños el tratamiento es igual pero con dosis ajustadas y tambien existen los blister.

Paucibacilar

Blister para la PB: Rifampicina (RFM): cápsula de 150 mg (1) y cápsula de 300 mg (1) mas Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28


Dosis:  Rifampicina (RFM): dosis mensual de 450 mg (1 cápsula de 150 mg y  1 cápsula de 300 mg) con supervisión.
Dapsona (DDS): dosis mensual de 50 mg con supervision y dosis diária de 50 mg autoadministrada.

Multibacilar

Blister para MB: Rifampicina (RFM): cápsula de 150 mg (1) y cápsula de 300 mg (1), Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28) y Clofazimina (CFZ): cápsula de 50 mg (16)

Dosis: Rifampicina (RFM): dosis mensual de 450 mg (1 cápsula de 150 mg y 1 cápsula de 300 mg) con supervisión.
Dapsona (DDS): dosis mensual de 50 mg con supervisión y una dosis diaria de 50 mg autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dosis mensual de 150 mg (3 cápsulas de 50 mg) con supervisión y una dosis de 50 mg autoadministrada em dias alternos.

Para profundizar en el tema:

La Lepra en el mundo

Portaria Brasileira.

Lepra. OMS