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4 de junio de 2016

Enfermedad de Chagas. Recordemos algunas cosas.

Por la alta incidencia de esta enfermedad en algunas regiones, hacemos una revisión de forma práctica para todos los profesionales que en cualquier momento pueden enfrentarse a ella.

La enfermedad de Chagas o mal de Chagas-Mazza, también conocida como Tripanosomiasis Americana, es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crónica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.

En Brasil se considera a la enfermedad de Chagas como un problema prioritario, siendo las partes centro, sur, este y noroeste del país las más afectadas, con zonas en las que los pacientes presentan daño cardíaco severo o muerte súbita en jóvenes (llamada muerte del leñador). En los estados de Minas Gerais, Sao Paulo y Goias suele observarse, con una frecuencia significativa, el megacolon y el megaesófago.














Etiología

Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad, es miembro del género Trypanosoma, que es el mismo género que el agente infeccioso causante de la enfermedad del sueño africana (Tripanosomiasis africana), y el mismo orden que el agente que causa la leishmaniasis, pero sus manifestaciones clínicas, distribución geográfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente diferentes.








Vectores
Los triatóminos redúvidos, son insectos hematófagos, es decir, chupadores de sangre, que viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de América del Sur y América Central. Éstos se infectan después de picar a un animal o persona que ya padece la enfermedad. En general, la infección se propaga a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel mientras que la persona está durmiendo en la noche. La persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y también contraen la enfermedad comiendo un insecto infectado. En Brasil se le llama Barbeiro.












Ciclo Vital


Existen diversas formas de transmisión del padecimiento:
  • Transmisión vectorial o diodenar, es la principal vía de transmisión, en el 80% de los casos, la enfermedad en los humanos se debe a la transmisión vectorial, a través de las heces del Triatoma. Esta se da cuando a través de las heces del insecto penetran los parásitos por la herida que causa la picadura, por lesiones en la piel o por las mucosas de ojos, boca o nariz.

  • Vía trasplacentaria, la infección prenatal por vía trasplacentaria de Trypanosoma cruzi en la circulación materna con infección aguda o crónica, es posible, pero no obligada.

  • Por leche materna, la posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental, su ocurrencia es excepcional y muchos especialistas consideran que es un riesgo importante. Al ser una enfermedad que se presenta predominantemente en sectores socioeconómicamente deprimidos de la población, y en aquellos casos donde los niños sufren de malnutrición, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas sea amamantado por la madre a pesar del riesgo de infección; sobre todo sabiendo que el tratamiento en niños es efectivo.

  • Por hemotransfusión, otro considerable número de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clínicos agudos en los receptores, se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zona endémica (y actualmente en países donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de países donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública) deben realizarse los estudios específicos para descartar la contaminación con T. cruzi.

  • Por contaminación accidental en laboratorio, son múltiples los casos conocidos de esta enfermedad por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de chinches provenientes de animales infectados, cultivos de T. cruzi o material biológico proveniente de enfermos grandemente infectados.

  • Por ingestión de alimentos contaminados, como la carne poco cocida de mamíferos silvestres.
Clínica

Fase aguda (inicial): predomina el parásito circulante en el torrente sanguíneo, en cantidades expresivas. Las manifestaciones de enfermedad febril pueden persistir por hasta 12 semanas. En esta fase los signos y síntomas pueden desaparecer espontáneamente, evolucionar hacia la fase crónica, o progresar a formas agudas graves, que pueden llevar a la defunción.

La manifestación más característica es la fiebre, siempre presente, usualmente prolongada, constante y no muy alta (37,5 a 38,5o C), se pueden presentar picos vespertinos ocasionales.

Sintomatología inespecífica
En la mayoría de los casos aparentes, se producen:
• Postración, diarrea, vómitos, inapetencia, dolor de cabeza, mialgias, aumento de los ganglios linfáticos;
• Manchas rojas en la piel, de localización variable, con o sin prurito;
• Niños menores quedan a menudo irritable, con llanto fácil.

Sintomatología específica
Se caracteriza por la ocurrencia, con una incidencia variable, de una o más manifestaciones:
• Miocarditis difusa con varios grados de severidad;
• Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco;
• Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, derrame pleural.

Son comúnmente observados:
• Hinchazón de la cara, los miembros inferiores o generalizado;
• Tos, disnea, dolor torácico, palpitaciones, arritmias;
• Hepatomegalia y/o esplenomegalia leve a moderada.
Signos de puerta de entrada, propios de la transmisión vectorial, como la señal de Romaña (edema bipalpebral unilateral por la reacción inflamatoria a la penetración del parásito en la conjuntiva y alrededores)















Chagoma de inoculación (lesiones furunculoides no protagonistas en los miembros, tronco y cara, por reacción inflamatoria a la penetración de peso, que se muestran descamativas después de dos o tres semanas), son menos frecuentes en la actualidad.




















La fase indeterminada suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un período de dos a tres meses dando lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para reaparecer sólo varios años más tarde.

La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de peso. Problemas de deglución pueden desembocar en la desnutrición del paciente. Después de pasar varios años en un estado asintomático, 27% de aquellos infectados desarrollarán daños cardíacos, 6% tendrán daños digestivos y un 3% presentarán con trastornos del sistema nervioso periférico. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía.

Diagnostico de Laboratorio:

Examen Parasitología:

Debemos preguntar donde se realizan estos estudios y no esperar tener sospecha ante algún caso.

1. Frotis de sangre fresca (Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos)

2. Método de concentración (Métodos de concentração)

3.  Gota Gruesa (Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço)

Examen Serológico:

Anticuerpos IgG para Chagas. Deben tomarse dos muestras, la mayoría se basan en ELISA, hemaglutinación indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan ampliamente en América Latina para los ensayos clínicos y para la detección de sangre donada, es el mas utilizado en Brasil.

Anticuerpos IgM. Recientemente introducido y poco disponible en la red del SUS.

Otros exámenes de rutina
  • Hemograma completo y plaquetas

  • Orina

  • Pruebas de función hepática: AST y ALT

  • Rayos X de Torax

  • Electrocardiograma.

  • Otros si precisa: Endoscopia Digestiva, Ecocardiografía, LCR, etc
Tratamiento

Benznidazol (Comp de 100 mg)

Dosis:

Adultos  5mg/kg/día en dos o  tres tomas

Niños: 5 a 10 mg/kg/día en dos o tres tomas

Lactante: 10 mg/kg/día en tres tomas

La duración del tratamiento debe ser 60 días.












Nifurtimox (Comp de 120 mg)

Dosis:

Adultos: 8 a 10 mg/kg/día en tres tomas

Niños: 15 mg/kg/día en tres tomas

Duración del tratamiento 60 días











Los casos sin complicaciones se hace el tratamiento en la USF, y se remitirán los casos con complicaciones agudas como sangrado digestivo, insuficiencia cardiaca o reacciones adversas al Benznidazol.












Dejamos para consultar el Cuaderno de Atención Básica Brasileiro.