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28 de junio de 2016

Fiebre, lesiones cutáneas y artralgias. ¡Cuidado todo no es Zica!


Introducción:

Los cuadros febriles acompañados de lesiones cutáneas y artralgias son un motivo frecuente de consulta y nos obligan a realizar un diagnóstico diferencial muy amplio.
Aunque las enfermedades infecciosas son la causa más frecuente debemos contemplar otras posibilidades, desde procesos banales a entidades que amenazan la vida del paciente. Es fundamental realizar un diagnóstico precoz y establecer un tratamiento inmediato de estas últimas causas para salvar la vida del paciente. Una aproximación sistematizada es la mejor herramienta para alcanzar estos objetivos, por lo que debe valorarse la estabilidad clínica, la necesidad de un tratamiento antibiótico inmediato, el aislamiento del paciente y datos sugestivos de actividad de una enfermedad subyacente.



EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

Historia clínica


Debe recoger los factores epidemiológicos más relevantes. Nos interesará conocer los siguientes aspectos: edad, situación inmunológica basal, relación de fármacos, prácticas de riesgo de enfermedades de transmisión sexual, lugar de residencia (rural/urbana), viajes a zonas endémicas, profilaxis realizadas, contacto habitual con animales y exposición solar

Son de especial relevancia los antecedentes inmediatos al episodio, como una infección urinaria, diarrea o una picadura, y toda la sintomatología concomitante como presencia de rigidez matutina o de otros síntomas propios de enfermedades del tejido conectivo como son: presencia de fenómeno Raynaud, fotosensibilidad, alopecia, aftas orales y genitales, xerostomía, xeroftalmia, debilidad muscular, disfagia, disfonía y dolor o inflamación en nariz y pabellones auriculares.

Exploración física
Se deben recoger los hallazgos en relación con: constantes vitales, estado general, signos de toxicidad, de irritación meníngea o afectación neurológica; estado de las mucosas (oral, genital y conjuntival); presencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia o de artritis.

La fiebre suele ser mantenida o remitente, pero en ocasiones es intermitente. El patrón diario intermitente incluye elevación diaria al anochecer, que suele estar precedida de temblores y seguida de sudoración, con un retorno a la temperatura normal durante la noche. Este patrón es sugestivo de infección bacteriana y de enfermedad de Still, pero puede ocurrir también en otras condiciones.

Es importante comprobar la existencia de artritis. Registrar la forma de comienzo, curso y distribución, así como las características distintivas de la artritis que incluyen: rigidez matutina, simetría en la afectación articular, artritis de grandes o pequeñas articulaciones, aditiva o migratoria y gravedad del dolor e inflamación, que nos pueden sugerir determinadas patologías.

Respecto al exantema cutáneo, nos centraremos en la forma de presentación y sus características: descripción de su morfología, distribución y evolución; relación temporal de la erupción con la fiebre; progresión anatómica de las lesiones; existencia o no de pródromos; evolución en el tiempo y si el paciente ha iniciado algún tratamiento.
 
 
 Clasificación de las lesiones cutáneas

Debemos clasificarlas en varios tipos. Según la propuesta de Kaye et al son:

1. Erupciones maculopapulosas de distribución central.

Son las más frecuentes.

  • Enfermedades exantemáticas de la infancia.
  • Fármacos: cualquier fármaco puede producir dermatosis. Esta suele afectar a cara y tronco. Suele ser afebril, pruriginosa y eritematosa. Si se acompaña de fiebre y afectación del estado general, sospechar un síndrome de Stevens Johnson.
  • Enfermedades del colágeno cuyo prototipo es el lupus eritematoso sistémico (LES), que presenta eritema malar en alas de mariposa y la enfermedad de Still con una erupción fugaz asalmonada en tronco, que coincide con los picos febriles.
  • Otras: mononucleosis infecciosa, infección primaria por VIH y enfermedad de Lyme.
2. Erupciones maculopapulosas de distribución periférica. Más intensas en zonas acras y progresan centrípetamente, como sífilis secundaria o eritema multiforme, que afecta a palmas y plantas y en su forma más grave a mucosas.
3. Exantemas confluentes con descamación. Los más frecuentes son los mediados por toxinas:
  • Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A.
  • Enfermedad de Kawasaki: cursa con conjuntivitis, linfoadenopatias y en algunas ocasiones con afectación cardíaca.
4. Erupciones vesiculoampollosas.
  • Enfermedades virales como varicela y herpes. Las lesiones están en diferentes estadios evolutivos.
  • Otras enfermedades a descartar ante un exantema pustuloso que se acompaña de artralgias son: ectima gangrenoso, gonococemia, meningococemia crónica, endocarditis bacteriana subaguda y enfermedad de Behçet.
5. Erupciones urticarianas. Si se acompañan de fiebre, las etiologías más frecuentes son: enfermedad del suero (debida a fármacos), enfermedades del tejido conectivo (LES y síndrome de Sjögren), infecciones (virus, parásitos) y neoplasias malignas.

6. Erupciones nodulares.
  • Candidemia en pacientes inmunodeprimidos.
  • Eritema nodoso.
  • Síndrome de Sweet o dermatosis febril neutrofílica.
7. Erupciones purpúricas. Típicas de:
  • Sepsis, meningococemia aguda y crónica y gonococemia.
  • Otras: púrpura trombótica trombocitopénica y vasculitis, cuya lesión característica es la púrpura palpable.

DIAGNÓSTICO

Una vez se ha clasificado al paciente en uno de los grupos, y basándonos en nuestra presunción diagnóstica inicial, pasaremos a realizar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico etiológico de certeza siguiendo para ello el algoritmo diagnóstico expuesto mas adelante.

Pruebas complementarias
En las pruebas rutinarias hay que incluir: hemograma completo con recuento y fórmula leucocitaria, bioquímica completa, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, proteinograma, serologías de hepatitis B y C, parvovirus, así como análisis elemental de orina.


Los estudios con mayor prioridad y con mayor valor diagnóstico son los cultivos, por lo que deben extraerse hemocultivos en medios específicos para bacterias y hongos. Si es posible se realizarán antes del inicio del tratamiento antibiótico, aunque su extracción no debe posponer el inicio del tratamiento cuando el paciente está inestable clínicamente. 
De acuerdo con la situación clínica puede ser de interés la realización de pruebas microbiológicas rápidas, como tinción de Gram e inmunofluorescencia, del contenido de vesículas y lesiones, así como determinadas pruebas serológicas específicas. En ocasiones es necesario hacer técnicas de biología molecular sobre muestras biológicas.

En caso de no obtener resultados consideraremos la realización de una biopsia cutánea, que enviaremos para estudio anatomopatológico y microbiológico, e incluiremos que se procese en medios de cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, la biopsia se debe realizar inicialmente, ya que en estos pacientes la causa de fiebre y exantema puede ser una enfermedad o una infección grave, pero con manifestaciones clínicas poco relevantes.

 


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y lesiones cutáneas incluye un grupo heterogéneo de enfermedades que van desde infecciones hasta enfermedades neoplásicas, pasando por enfermedades auto-inmunes. Algunos hallazgos clínicos y analíticos pueden ser útiles para realizar un diagnóstico diferencial, como podemos observar en el cuadro 6.2, pero en la mayoría de los casos no son específicos de ninguna enfermedad concreta.
Enfermedades infecciosas
  • Artritis infecciosa. Las artritis bacterianas suelen ser monoarticulares. El germen más frecuentemente implicado es S. aureus, que se detecta en el líquido sinovial en un 50-75% y en hemocultivos en un 90%, por lo que la artrocentesis temprana es esencial y el estudio del líquido nos facilita el diagnóstico.
  • Artritis por endocarditis bacteriana. Los síntomas musculo-esqueléticos como las artralgias y el dolor lumbar se presentan hasta en el 44% de los pacientes, y la artritis en un 14%, en muchos casos los cultivos son negativos. El cuadro clínico puede simular una vasculitis porque se acompaña de fiebre, síndrome general y fenómenos isquémicos por embolias sépticas. Las manifestaciones típicas son la esplenomegalia, las petequias en mucosas y las hemorragias ungueales.
  • En otras enfermedades infecciosas, como enfermedad de Lyme, artritis por mico-bacterias, hongos o virales o las artritis reactivas, nos ayudarían en el diagnóstico el antecedente epidemiológico de picadura de garrapata, el lugar de residencia o el estado de inmunosupresión del paciente; la confirmación diagnóstica sería por estudio serológico y biopsia.
Enfermedades auto-inmunes

La fiebre se observa como síntoma inicial o forma de presentación del LES en el 35-40% de los pacientes. En estos pacientes hay una predisposición a las infecciones, ya que existe una alteración, tanto de la inmunidad celular, alteración del sistema del complemento y de la función de los linfocitos, como un déficit de inmunoglobulinas. Además están sometidos a tratamientos con fármacos cito-tóxicos y corticoides durante períodos prolongados, lo que conduce a una mayor inmunosupresión y un aumento del riesgo de infecciones. La presencia de nefropatía e insuficiencia renal es otro factor predisponente a tener en cuenta.

Hay 2 situaciones que siempre deberán analizarse: la presencia de una infección y la existencia de un brote de la enfermedad. En ocasiones es difícil diferenciar la infección de un brote de actividad de la enfermedad. La presencia de artritis, lesiones cutáneas u otra manifestación característica de la enfermedad nos hará pensar en actividad de la enfermedad.

Se ha descrito la utilidad de la PCR como parámetro válido para diferenciar ambas situaciones, de forma que la elevación de la PCR en un paciente con LES y fiebre apoyaría la etiología infecciosa, mientras que en el caso de brote de actividad suele presentar un aumento moderado con respecto a la VSG, que normalmente está muy elevada. Sin embargo, esta relación no es constante y no debemos tomar decisiones clínicas únicamente basándonos en este parámetro, pues situaciones como puede ser el tratamiento con corticoides, pueden condicionar valores normales de PCR en presencia de una infección.

La presencia de leucocitosis con desviación izquierda puede orientar a infección, mientras que la leucopenia y la positividad o la elevación de determinados anticuerpos, como anti-ADN, acompañado de consumo de complemento, pueden ser orientativos de brote de la enfermedad. Sin embargo, suelen ser datos que no están disponibles con la rapidez que la situación clínica del paciente requiere.

Pueden ser necesarias, además, otras exploraciones complementarias, tales como radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía computarizada toracoabdominal, ecocardiograma o gammagrafía con leucocitos marcados.

Excepto en las situaciones en las que de forma clara podamos confirmar la existencia de actividad de la enfermedad como causa de la fiebre, en el resto, la experiencia nos ha enseñado que es necesario descartar una infección subyacente.

La infección más frecuente es la urinaria seguida de la cutánea y puede estar causada tanto por microorganismos habituales como por oportunistas. La infección por múltiples microorganismos es frecuente. Hay que tener presente siempre la posibilidad de una infección tuberculosa, por ser una entidad frecuente en nuestro medio y difícil de identificar en muchos casos.

TRATAMIENTO

Ante un paciente con fiebre, exantema y artralgias actuaremos en función de la sospecha clínica. El tratamiento sintomático será: 

Anti-térmicos mientras tenga fiebre, 
Anti-inflamatorios no esteroideos si hay artritis, 
Antihistamínicos si presenta prurito y 
Mantendremos una observación de la evolución clínica.

Si se sospecha alguna etiología o patología específica debemos tratarla de forma pautada.

Si sospechamos como causa de la fiebre y el exantema la toma de algún medicamento, debemos retirarlo.

La gravedad de estas enfermedades puede variar des- de entidades leves a otras que ponen en peligro la vida del paciente, por lo que se debe considerar la hospitalización, el aislamiento y el tratamiento empírico en algunos de estos pacientes.

Iniciaremos tratamiento empírico con antibióticos y corticoides en los pacientes con una enfermedad auto-inmune, inestables hemodinámicamente, con manifestaciones del SNC, por la posibilidad de meningococemia, o si se sospecha una enfermedad gonocócica diseminada.

Fuente:
Feire González M.M. Evaluación del paciente con fiebre, lesiones cutáneas y artralgias. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. Barelona, 2014