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13 de junio de 2016

Larva Migrans Visceral y Ocular.















Hoy expondremos un tema que tambien podemos enfrentar en el medio donde trabajamos, la Larva Migrans Visceral.
La toxocariosis es una zoonosis causada por larvas de los nematodos del género Toxocara. Es una geohelmintiasis de animales de importancia pública, y, sin embargo, menospreciada. En nuestros ambientes rurales y suburbanos, se considera que la principal especie patógena es: Toxocara canis, parásito de cánidos, entre ellos perros, zorros, lobos, coyotes; también debe contemplarse la distribución global de Toxocara cati, parásito de félidos. Otros ascáridos pueden estar involucrados, entre ellos, de manera esporádica, Toxascaris leonina.

Es una parasitosis que afecta sobre todo a niños, que mantienen contacto estrecho con sus mascotas y/o juegan en cajas de arena y parques públicos, susceptibles de estar contaminados con heces fecales disueltas de perros y gatos. También son sujetos en riesgo las personas que ingieren carne cruda de diversos animales.

Se identifican dos síndromes "clásicos": larva migrans visceral (LMV) y larva migrans ocular (LMO). Actualmente , se consideran también la toxocariasis común o encubierta y la neurotoxocariosis. 

Factores de riesgo
- Niños (mayores % de positividad en niños menores a 10 años de edad)
- Geofagia (pica)
- Juego en parques públicos, cajas de arena
- Nivel socioeconómico bajo
- Residencia en zonas rurales
- Convivencia estrecha con perros (sobre todo, cachorros)
- Defecación indiscriminada de las mascotas
- Ocupación
- Ingesta de hígado de pollo y otros animales paraténicos infectados.

Morfología. 
Estos nematodos ascáridos son gusanos dioicos (hembra y macho). En la región anterior presentan una boca provista con tres labios bien desarrollados y alulas (aletas) cervicales y la vulva de la hembra. En la región media se aprecia el intestino y en la posterior las gónadas y la cloaca y papilas caudales de los machos. En promedio, las hembras miden unos 10 - 12 cm de longitud y los machos 4 - 6 cm. Otras características diagnósticas del género son la ornamentación de la cutícula y las espículas desiguales.











Los huevos son esféricos, color marrón oscuro, con cubierta externa gruesa e irregular y miden 75 a 90 µm.
















Ciclo biológico. Transmisión.
Las infecciones por Toxocara canis se consideran más frecuentes que las debidas a T. cati, el cual tiene una distribución similar a la de T. canis y no debe ser ignorado. Asimismo, es necesario mantener en mente una gran cantidad de ascáridos de animales que pueden causar enfermedad en el ser humano.
Se estima que la hembra elimina unos 200.000 huevos/día. Los huevos de T. canis son muy resistentes y pueden sobrevivir en el ambiente, bajo condiciones apropiadas, durante años.
A temperaturas de 10–30°C, en ambiente húmedo y oxigenado, al cabo de 2 - 6 semanas, se desarrollan huevos embrionados infectantes con larvas L3 en su interior, infectantes tanto para hospederos definitivos (canidos, félidos) y paraténicos (humano, ganado, roedores, entre otros).
Los cánidos adquieren la infección a través de la ingesta de huevos embrionados y también por la vía transplacentaria y transmamaria (la hembra preñada puede albergar larvas en estado "latente" - hipobiosis - en tejidos). Adicionalmente, pueden adquirir las larvas infectantes por la ingesta de hospederos paraténicos (ejemplos: roedores, lagartijas, conejos, entre muchos otros). La carga parasitaria y la eliminación de huevos es mucho mayor en los cachorros. Esto tiene relevancia si se considera el lazo afectivo entre los niños y cachorros.


- El humano se infecta principalmente a través de la ingesta de huevos. Ocurre esto con mayor frecuencia por la manipulación de tierra contaminada. Los suelos contaminados en parques públicos y areneros descubiertos son un riesgo para los niños, debido a sus hábitos de juego, que involucran la manipulación de la tierra, el llevarse las manos a la boca, y con cierta frecuencia pica y geofagia. Además, existe el hábito aberrante de llevar a los perros a defecar y a los niños a jugar a los mismos sitios.
En las áreas rurales las viviendas suelen tener patios de tierra contaminadas por los perros de la comunidad, por lo que la fuente de infección se encuentra en el mismo domicilio de los niños. Otras personas vulnerables son aquellas que tienen contacto frecuente con suelos contaminados (ejemplo: jardineros, campesinos) o con los animales (ejemplo: criadores de perros).(Lee et al., 2010).
- También es posible adquirir la infección por ingesta de larvas en carne cruda de hospederos paraténicos. Existen reportes de larva migrans visceral y ocular en sujetos adultos, principalmente en Japón y China, con antecedente de ingesta de hígado crudo de animales animales domésticos, tales como pollos, patos y ganado (sobre todo bovino) con larvas viables.
- Tiene relevancia el hallazgo de concentraciones de huevos en diferentes estadios de desarrollo, viables, en el pelaje de perros, debido al contacto estrecho que suele presentarse con ellos, principalmente por parte de niños.
- Contribuyen a la dispersión de los huevos el viento, la lluvia, las moscas, cucarachas y lombrices, y pueden permanecer infectantes durante meses.

 Patogenia.
Los síndromes clínicos de la toxocariasis son efecto de la migración de las larvas L3 por vía sanguínea a diferentes órganos, entre ellos hígado, cerebro, ojos, músculo. Esta migración puede resultar en un cuadro asintomático o una enfermedad con múltiples signos y síntomas; esto depende de los órganos invadidos, la duración de la migración, la intensidad de la infección, la edad y la respuesta inmune que presente el hospedero. Las larvas dejan huellas de la migración: hemorragia, necrosis, infiltrados inflamatorios.

Las manifestaciones causadas por las larvas se atribuyen a la gran cantidad de productos de secreción/excreción que producen (lectinas, mucinas, enzimas, que interactúan con la respuesta inmune del hospedero y la modulan), y a la presencia de una cubierta rica en mucina, que la larva abandona cuando ésta es cubierta por anticuerpos y células y que da lugar a una respuesta inflamatoria. 

En resumen, los síndromes clínicos debidos a la toxocariasis están relacionados con la migración larvaria y la respuesta inmune que provocan.

 Cuadro clínico.
La toxocariosis se clasificaba clínicamente en dos síndromes "clasicos": visceral y ocular. Gracias al conocimiento actualizado sobre la gran variabilidad de signos y síntomas, a mejores herramientas diagnósticas y a un entendimiento mayor de la respuesta inmune y los mecanismos de evasión de las larvas, se consideran también la toxocariasis común o encubierta y la neurotoxocariosis.
Los órganos considerados como los más vulnerables debido a que la mayor parte de las manifestaciones se evidencia en ellos, son: hígado, pulmones, ojos y SNC.

Larva migrans visceral (LMV):
- Niños menores de 7, con importantes antecedentes de riesgo: geofagia y convivencia con perros, particularmente cachorros.
- Anorexia, astenia e irritabilidad, fiebre (37.5-39ºC), linfadenopatías, artralgias.

A nivel de órganos y sistemas:
- Hígado: Granulomas eosinofílicos, células inflamatorias, importante eosinofilia periférica, hepatomegalia, hepatitis.
- Pulmones: neumonitis, tos, disnea, sibilancias, broncoespamo. Varios autores consideran que puede ser un factor de importancia asociado al asma.
- Piel: urticaria crónica, prurito crónico, prúrigo crónico, eczema misceláneo, paniculitis, vasculitis.
- Riñones: nefritis.
- Corazón: miocarditis
- Hemograma: eosinofilia periférica.

Larva migrans ocular (LMO):
Niños de 10 años ± 4, generalmente varones. Cabe hacer notar que en estudios realizados en Asia, se ha identificado un número mayor de LMO en adultos. En algunos países, la ingesta de hígado y otro tipo de carne, cruda o mal cocida de animales paraténicos con larvas de Toxocara constituye también un mecanismo de transmisión.
- Antecedente de geofagia, contacto con suelos contaminados, convivencia con perros, sobre todo cachorros.
- La causa de consulta suele ser: ojo rojo por proceso inflamatorio (conjuntivitis), trastornos de la visión, leucocoria, estrabismo, lagrimeo (lesión unilateral en la mayor parte de los casos).
Manifestaciones clínicas:
Habitualmente son de presentación unilateral, debidas a la migración de L3 al ojo con las reacciones inmunes resultantes. Las deficiencias visuales se presentan en el transcurso de días o semanas, y el grado de las mismas depende de la localización de las larvas, la eosinofilia, la respuesta fibrótica granulomatosa, que puede dar lugar a distorsiones, heterotropía y/o desprendimiento de la mácula, con la consecuente pérdida de la visión:

— Endoftalmitis crónica, de mal pronóstico, suele confundirse con retinoblastoma, se asocia a leucocoria, desprendimiento de retina, y en ocasiones a uveítis granulomatosa e hipopión.
— Granuloma subretiniano o intrarretiniano (de polo posterior), de coloración blanquecina o amarillenta y grisácea, en la que se encuentra la larva; puede asociarse a vitreítis, con antecedente de cuadros de inflamación ocular previos. En ocasiones se asocia a bandas de tracción fibrosas y a masas inflamatorias periféricas.
— Granuloma inflamatorio periférico, una masa densa en la periferia retiniana, localizada o difusa.
— Con cierta frecuencia se identifica una banda fibrosa hacia el polo posterior o el nervio óptico, que puede asociarse a tracción vitreoretinal.
— Papilitis.
— Atrofia óptica.
— Coriorretinitis difusa.
— Se ha reportado, en contadas ocasiones, el hallazgo del nematodo móvil.
— En parte anterior del globo ocular, la LMO puede manifestarse como conjuntivitis, queratitis, escleritis y catarata.
Neurotoxocariosis:
La presencia de larvas en sistema nervioso se ha asociado a epilepsia, trastornos conducta / aprendizaje, manifestaciones neuropsiquiátricas, encefalopatías (encefalitis, meningitis, mielitis, vasculitis cerebral).

Diagnóstico.
Larva Migrans Visceral:

- Cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos.
- Se considera que las mejores opciones para el diagnóstico de larva migrans visceral y toxocariasis encubierta son TES-ELISA (con Ag de excreción-secreción (TES) de larvas L2, y posterior Western blot de cualquier prueba positiva. En países desarrollados se cuenta con kits; algunos de ellos son ELISA NOVUM, ELISA PU y Toxocara CHEK, disponibles para el diagnóstico clínico y estudios epidemiológicos.
- Pueden obtenerse reacciones cruzadas con algunos geohelmintos y filarias. El poliparasitismo con helmintos gastrointestinales disminuye la especificidad. Dentro de las subclases de IgG, los mejores resultados se obtienen con la detección de Ig4.

- Prueba de inmunoensayo (CDC) que evita reacción cruzada con uncinarias.
- Hipergammaglobulinemia.
- Eosinofilia periférica.
- Altos títulos de isohemaglutininas anti A y anti B.
- La biopsia difícilmente demostrará al agente causal.

Larva Migrans Ocular:
• Criterios clínicos basados en examen oftalmológico y resultados de pruebas de inmunodiagnóstico.
- La prueba de ELISA es la técnica de inmunodiagnóstico más utilizada. Las diluciones en la forma ocular deben ser superiores a 1/8, con una sensibilidad del 90% y especificidad del 91%.
- Western blot.

- Diagnóstico diferencial: retinoblastoma y otras causas de coriorretinitis, como toxoplasmosis. Esta última patología se asocia con cierta frecuencia a LMO
- ELISA-IgG para detectar los niveles de IgG en humor acuoso y vítreo (líquidos intraoculares), que pueden ser más altos que en suero.
Las técnicas imagenológicas pueden ser de utilidad ante LMV y LMO.
En pacientes con LMV, mediante TAC o RMN, es posible identificar lesiones ovales, múltiples, mal definidas a nivel hepático, con tamaño más o menos uniforme, que oscila entre 1.0–1.5 cm. Con ultrasonido, se pueden apreciar lesiones ovales hipoecóicas.
- La angiografía fluoresceínica (AFG) puede ser de utilidad para identificar anomalías vasculares y rectificación del trayecto de los vasos retinianos.

Tratamiento 
Albendazol (PARASIN, ZOLBEN, ALZOBEN, PARAZOL, VERMICLASE, MEBENIX, ALBEL, ZENTEL, BENZOL, ALBAVERMIN, VERMITAL) 400mg/dia en dosis única o repetido durante tres dias consecutivos. 













Ivermectina (PLURIMEC, LEVERCTIN, REVECTINA, IVERMEC, IVERNEO, VERMECTIL) dosis única de 200 microgramos /kg 














PESO CORPORAL (kg)
DOSE ORAL ÚNICA
15 a 24
½ comprimido
25 a 35
1 comprimido
36 a 50
1 ½ comprimidos
51 a 65
2 comprimidos
66 a 79
2 ½ comprimidos
≥ 80
200 mcg/kg

Ante cuadros no complicados, se sugiere tratamiento sintomático, con antihistamínicos, corticoesteroides, y de ser necesario, broncodilatadores. 

Larva Migrans Ocular: El tratamiento dependerá del estado inflamatorio del ojo y de las lesiones presentes.
Se utilizan midriáticos si el polo anterior se encuentra comprometido y corticoides (tópicos o sistémicos) si hay compromiso visual por la reacción inflamatoria.
Los procedimientos quirúrgicos, como la vitrectomía pars plana se indican cuando existe desprendimiento de retina, membrana fibrocelular intravítrea o epirretiniana, e incluso para la extracción de la larva. El láser puede aplicarse en casos atípicos de nematodo móvil subretiniano.

 Fuente:
1. Macpherson CN. The epidemiology and public health importance of toxocariasis: A zoonosis of global importance. Int J Parasitol. 2013 Nov;43(12-13):999-1008. doi: 10.1016/j.ijpara.2013.07.004.
2. Rodríguez-Caballero A, Martínez-Gordillo MN, Medina-Flores Y, Medina-Escutia ME, Meza-Lucas A, Correa D, Caballero-Salazar S, Ponce-Macotela M. Successful capture of Toxocara canis larva antigens from human serum samples. Parasit Vectors. 2015 May 8;8(1):264. doi: 10.1186/s13071-015-0875-5.
3. Peruca, L.CB., et al. Larva migrans visceral e cutânea como zoonoses: revisão de literatura Vet. e Zootec., p.601-616, v.16, n.4, dez., 2009.