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18 de junio de 2016

Era de las troponinas cardiacas de alta sensibilidad. Síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. 2015

Definición universal de infarto de miocardio

El IM agudo se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica aguda. El diagnóstico de IM agudo requiere que se cumpla una combinación de criterios, entre ellos, la detección de un aumento o una disminución de biomarcadores cardiacos (preferiblemente troponina cardiaca de alta sensibilidad), con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del límite superior de referencia y al menos uno de los siguientes parámetros:
 
1. Síntomas de isquemia.
2. Cambios significativos en el ST-onda T o bloqueo de rama izquierda nuevos o presumiblemente nuevos en ECG de 12 derivaciones.
3. Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
4. Evidencia detectada por imagen de nueva o presumiblemente nueva pérdida de miocardio viable o anomalía regional en la motilidad de la pared.
5. Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia.


Infarto de miocardio de tipo 1
 
El IM de tipo 1 se caracteriza por la rotura, ulceración, fisura, erosión o disección de una placa aterosclerótica que produce la formación de un trombo intraluminal en una o más arterias coronarias, con la consiguiente reducción del flujo miocárdico o embolización distal y la ulterior necrosis miocárdica. El paciente puede presentar enfermedad arterial coronaria (EAC) subyacente grave, pero en algunas ocasiones (un 5-20% de los casos) puede tratarse de aterosclerosis coronaria no obstructiva o que no haya evidencia angiográfica de EAC, particularmente en las mujeres. 

Infarto de miocardio de tipo 2
 
El IM de tipo 2 es la necrosis miocárdica producida por una entidad distinta de la inestabilidad de la placa coronaria que contribuye al desajuste entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno. Entre sus mecanismos se incluyen el espasmo arterial coronario, la disfunción endotelial coronaria, las taquiarritmias, las bradiarritmias, la anemia, la insuficiencia respiratoria, la hipotensión y la hipertensión grave. Además, en pacientes críticos y en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca mayor, la necrosis miocárdica puede estar relacionada con los efectos perjudiciales de algunos fármacos y toxinas.
 
La definición universal de IM incluye, además, el IM de tipo 3 (IM con desenlace mortal cuando no se dispone de biomarcadores) e IM de tipos 4 y 5 (relacionados con intervención coronaria percutánea [ICP] y cirugía de revascularización coronaria [CABG] respectivamente).

Angina inestable en la era de las troponinas cardiacas de alta sensibilidad
 
La angina inestable se define como la isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo en ausencia de necrosis de cardiomiocitos. Entre pacientes no seleccionados con sospecha de SCASEST ingresados en el servicio de urgencias, la introducción de las determinaciones de troponinas de alta sensibilidad, en lugar de las determinaciones estándar, resultó en un aumento de la detección de IM (aumento absoluto de un ~4%, aumento relativo del 20%) y en una disminución recíproca del diagnóstico de angina inestable. Comparados con los pacientes con IMSEST, los pacientes con angina inestable no padecen necrosis miocárdica, tienen un riesgo de muerte sustancialmente menor y obtienen menos beneficios del tratamiento antiagregante intensivo y el tratamiento invasivo precoz.

Herramientas Diagnósticas:

Electrocardiograma 
El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCA. Se debe realizar en los primeros 10 min de la llegada del paciente a urgencias o, preferiblemente, durante el primer contacto prehospitalario con los servicios médicos de urgencias y debe interpretarlo inmediatamente un médico cualificado. Si bien, en el contexto del SCASEST, el ECG puede ser normal en más de un tercio de los pacientes, las alteraciones electrocardiográficas características incluyen la depresión del ST, la elevación transitoria del ST y cambios en la onda T. Si las derivaciones estándar no son concluyentes y el paciente tiene signos o síntomas que indican isquemia miocárdica activa, deben registrarse derivaciones adicionales; la oclusión de la arteria circunfleja izquierda o el IM ventricular derecho solo son detectables en las derivaciones V 7 -V 9 y V 3R y V 4R respectivamente. En pacientes con signos y síntomas sugestivos, la presencia de una elevación persistente del segmento ST indica un diagnóstico de IMCEST que requiere reperfusión inmediata. La comparación con registros de ECG previos puede tener valor, particularmente en pacientes con alteraciones electrocardiográficas previas. En caso de síntomas persistentes o recurrentes o de diagnóstico incierto, se recomienda obtener registros adicionales de ECG de 12 derivaciones. En los pacientes con bloqueo de rama izquierda o marcapasos, el ECG no sirve de ayuda para el diagnóstico de SCASEST.


Biomarcadores:
 
Los biomarcadores son un complemento a la valoración inicial y el ECG para el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento de los pacientes con sospecha de SCASEST. La determinación de un biomarcador de daño miocárdico, preferiblemente troponinas cardiacas de alta sensibilidad, es obligatoria en todos los pacientes con sospecha de SCASEST . 



Las troponinas cardiacas son biomarcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico que la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. Si la presentación clínica es compatible con isquemia miocárdica, la elevación dinámica de troponinas cardiacas por encima del percentil 99 de individuos sanos indica infarto de miocardio. En pacientes con IM, los títulos de troponinas cardiacas aumentan rápidamente tras la aparición de los síntomas (normalmente durante la primera hora si se emplean determinaciones de alta sensibilidad) y permanecen elevados durante un tiempo variable (normalmente varios días). Los avances tecnológicos en el campo de la determinación de troponinas cardiacas han mejorado la capacidad de detección y cuantificación del daño celular miocárdico. En Europa, se emplean mayoritariamente plataformas automatizadas para la determinación de troponinas cardiacas, que pueden ser sensibles (permiten la detección de troponinas cardiacas en un ~20-50% de individuos sanos) o ultrasensibles (detección en un ~50-90% de individuos sanos). Las determinaciones ultrasensibles son más recomendables que las de menor sensibilidad. La mayoría de los análisis que se emplean en los puntos de atención de pacientes no pueden considerarse sensibles ni ultrasensibles. Por ello, la ventaja que ofrecen los análisis a pie de cama (point-of-care), como la rapidez en la obtención de los resultados, se ve contrarrestada por sus menores sensibilidad, precisión diagnóstica y valor predictivo negativo. En términos generales, los análisis automatizados se han estudiado en más profundidad que los análisis en el punto de atención de pacientes. Dado que estas técnicas continúan mejorando y los parámetros de rendimiento dependen tanto del propio análisis como del hospital, no se puede establecer recomendaciones respecto al lugar en que se realiza la determinación (laboratorio central o a la cabecera del paciente). Los datos de grandes estudios multicéntricos coinciden en mostrar que la determinación de troponinas sensibles o ultrasensibles aumenta la precisión diagnóstica de IM en el momento de presentación de los síntomas, comparada con las determinaciones convencionales, especialmente en pacientes atendidos poco después de la aparición de dolor torácico, y permite confirmar o descartar más rápidamente el diagnóstico de IM.

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Enlace para descarga 

Fuente: Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64