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19 de enero de 2017

Fiebre amarilla: un peligro latente en Brasil

El estado de Minas Gerais, en el sureste de Brasil, decretó ayer emergencia sanitaria por fiebre amarilla e investiga la muerte de 47 personas con síntomas en las últimas dos semanas y la aparición de 133 casos sospechosos de contagio.

Se hace una revisión del tema para compartir con colegas que estamos en estas áreas y otras cercas, rememoramos aspectos de interés sobre la enfermedad.

Epidemiología 
Se conocen dos modalidades epidemiológicas fundamentales de la fiebre amarilla, la urbana y la selvática. En el ciclo urbano el virus se transmite de un hombre a otro por medio de la picadura de un mosquito Aedes aegypti, además se han implicado otros mosquitos como el Aedes albopictus.

En cuanto al ciclo selvático se caracteriza por la transmisión del virus de un mono a otro, por medio de mosquitos del género Haemagogus, el hombre se infecta accidentalmente al recibir la picadura de un Haemagogus a su vez infectado. En la actualidad se consideran endémicas las áreas ubicadas entre el paralelo 12 de latitud norte y el paralelo 12 de latitud sur tanto en el continente africano (África Sub-Sahariana) como americano (Perú, Bolivia, Venezuela, Colombia y Brasil); pero la enzoótica no se encuentra en permanente actividad en todas partes, sino que presenta un comportamiento endemo-epidémico, presentando brotes cada cierto número de años.



Agentes etiológicos e intermediarios
El virus de la fiebre amarilla pertenece al grupo de los Arbovirus o virus transmitidos por artrópodos (Arbo=arthropod borne), y dentro de ellos, por sus relaciones antigénicas, se le incluye en el subgrupo B junto con los del dengue, encefalitis japonesa y de San Luis, los de las encefalitis transmitidas por garrapatas y otros. La estructura íntima de su virión no es aún bien conocida. 
Es un virus de tamaño pequeño, al que se atribuye, determinado por métodos de filtración, un diámetro de 17 a 27 mµ, por método de centrifugación de 29 a 31 mµ y de 25 a 27 mµ en preparaciones obtenidas con el microscopio electrónico, aunque se han descrito partículas hasta de 40 mµ. Contiene ARN y se acepta que su cápsida posee simetría icosaédrica. Su replicación ocurre en el citoplasma. Es sensible al calor y se inactiva por el calentamiento durante 10 minutos a 60º C, si bien en estado desecado es mucho más termorresistente. Resiste a la putrefacción y ha sido aislado de cadáveres de monos en avanzado estado de descomposición. Se conserva bien liofilizado y mantenido en una solución de glicerina al 50 %. 

La fiebre amarilla urbana es transmitida de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti (Aedes=enemigo; aegypti = Egipto; aunque bien debiera llamarse Aedes mundi =enemigo del Mundo). También ha recibido los nombres de: Culex fasciatus, Culex colapsus, Staegomya fasciatus, Staegomya fasciata y Aedes argentus. 
Varias docenas de especies de tres géneros: Aedes, Anopheles y Haemagogus, son capaces de transmitir la fiebre amarilla selvática. En América del Sur, el reservorio de la infección es mantenido entre algunas especies de monos del género Alouatta (titíes y zaraguatos) y a través de los mosquitos de los géneros Haemagogus (Haemagogus spegazzini) y Aedes (Aedes leucocelanus). En África los reservorios de la infección incluyen a ciertos monos de los géneros Cercopithecus y Colobus, con los mosquitos Aedes simpsoni y Aedes africanus actuando como vectores.  
 
Fisiopatología  
La fisiopatología de la fiebre amarilla no es bien conocida, la mayoría de los estudios realizados han sido en monos Rhesus, los cuales tienen una evolución similar a la de los seres humanos pero con algunas diferencias significativas. Se sabe que el virus de la fiebre amarilla es vicerotrópico, pero en pacientes muy jóvenes puede tener cierto neurotropismo.

A las 24 horas de la inoculación ya han sido infectadas las células de Kupffer, pero éstas todavía se encuentran en buen estado. Entre las 24 y 48 horas las reservas de glicógeno de los hepatocitos comienzan a disminuir, entre las 72 a 96 horas aparecen los primeros cambios en los hepatocitos, evidenciando una migración del virus a partir de las células de Kupffer. La lesión a nivel hepático se localiza en la zona lobulillar media y se produce mediante un mecanismo de apoptosis por degeneración eosinofílica que se evidencia a la microscopía por los cuerpos de Councilman, por la escasa presencia de células inflamatorias en el tejido y por la cicatrización sin fibrosis.

Alrededor de las 96 horas el virus alcanza la máxima concentración en sangre, además al examen microscópico ya es posible ver los cuerpos de Councilman, las zonas de necrosis anteriormente focales empiezan a confluir originando la clásica distribución medio zonal, y ya el glicógeno hepático ha desaparecido del todo. Entre las 96 y las 120 horas la reacción de apoptosis alcanza su plenitud, pero también para ésta etapa ya es posible observar signos precoces de regeneración hepática. A partir de las 96 horas los niveles del virus empiezan a disminuir hasta que llegan a tal punto que a las 120 horas no es posible aislar el virus de la sangre de la mayoría de los pacientes.


Formas clínicas  
La gravedad de la enfermedad varía desde el ataque benigno casi asintomático o completamente inadvertido, hasta el extraordinariamente grave y rápidamente mortal. Su descripción se facilita dividiendo el proceso en los tres tipos siguientes: abortivo, incompleto y clásico. 
1º Abortivo.
Consiste en una sensación de malestar con intensa cefalalgia que dura quizás 24 horas y que puede tomarse erróneamente por influenza, dengue u otra breve enfermedad febril. Suele aceptarse como cefalalgia y recordarse como un simple incidente. En tales casos, el pulso suele ser lento durante varios días después del ataque y puede haber indicios de albúmina en la orina. 
2º Incompleto.
Hay comienzo súbito y relativamente grave con fiebre que puede llegar a 38,5º. Se producen intensos dolores, a menudo vómitos, pero sin que se presenten síntomas más graves como ictericia y hemorragias. La temperatura suele descender como al tercer día y no vuelve a subir. El pulso se hace muy lento y suele encontrarse mucha albúmina en la orina. 
3º Clásico.
Es el ataque descrito clásicamente de fiebre amarilla y se presenta en menos de 30 % de las personas infectadas. En él se describen: 
" Período de incubación: de ordinario se considera que es de tres a seis días, las regulaciones de la cuarentena se basan en un máximo de seis días. 
" Comienzo: es súbito, con intensa cefalalgia, fiebre alta y posiblemente escalofríos, pulso lleno y tenso, moderadamente rápido y dolores intensos detrás de los ojos y fotofobia; dolores por todo el cuerpo, especialmente lumbares, lengua bastante seca, en la punta saburral, pero roja en los bordes; son frecuentes los vómitos y epigastralgia con hiperestesia cutánea abdominal. Hay enrojecimiento e hinchazón de la cara; la conjuntiva está inyectada y los ojos opacos. 
" Curso de la enfermedad o período de estado: esta fase "congestiva" va seguida como al tercer o cuarto día por un "período de calma" en que la temperatura desciende a lo normal o subnormal por algunas horas y el pulso se hace muy lento. Esta fase va rápidamente seguida por la fase "toxémica"; vuelve la fiebre, pero el ritmo del pulso no aumenta proporcionalmente (signo de Faget) y la presión sanguínea es baja, el electrocardiograma revela la lesión tóxica del miocardio; hay náuseas y vómito, a menudo el clásico vómito de "borra de café"; empieza a desarrollarse ictericia, esta es por lo general de tinte amarillo grisáseo, otras veces de tinte azafranado, como en la enfermedad de Weil o leptospirosis; el hígado está más o menos aumentado de volumen y es doloroso; hay anuria u oliguria rica en albúmina al principio; la diarrea es mas frecuente que el estreñimiento; los pacientes emiten olor a pescadería (Jackson) o a matadero mal ventilado (Nauck); se presentan hemorragias en las mucosas de la boca y nariz, estómago e intestino, en la vejiga, en las cavidades serosas y subcutáneamente, en especial en el escroto, la vulva y en los puntos de presión, todo el paciente sangra al final (púrpura hepatárgica). La toxemia continúa en aumento, la ictericia crece, el paciente llega al delirio y muere. Sin embargo, suele conservarse el conocimiento y la mente despejada hasta casi el final, lo que en un enfermo que está sangrando por todas partes, contribuye considerablemente a que la situación sea en verdad trágica. 
En los casos graves, la toxemia se desarrolla más rápidamente y el paciente pasa directamente de la fase congestiva a la toxémica. Sin embargo, la muerte rara vez sobreviene antes del tercer día o después del onceno. 
En resumen, el diagnóstico clínico se basa en los principales rasgos distintivos de esta enfermedad, que lo son las 3 fases: congestiva, período de calma y toxémica; la fiebre que asciende rápidamente, permanece alta durante 3 o 4 días, para hacerse subnormal hasta por 24 horas y volver a subir; el pulso que se acelera con el primer ataque febril, cae durante el período de calma y no vuelve a aumentar proporcionalmente con el ascenso secundario de temperatura (signo de Faget); la albúmina se presenta en la orina sobre todo al principio del ataque; la ictericia que se desarrolla al tercer o cuarto día progresa rápidamente y se hace muy intensa; y los vómitos comparados a borra de café. 
En las formas más benignas de la enfermedad, la lentitud del pulso y la albuminuria constituyen indicaciones valiosas pero no puede establecerse un diagnóstico clínico con certeza. 

Diagnóstico 
El diagnóstico basado solo en la clínica es prácticamente imposible durante el período de infección así como en formas leves de la enfermedad inclusive durante epidemias. El diagnóstico se confirma de forma definitiva con la serología, al demostrar una elevación de al menos cuatro veces de los títulos de anticuerpos IgM específicos . Los anticuerpos IgM aparecen rápidamente en la primera semana de la enfermedad y alcanzan los niveles máximos en la segunda semana, para luego descender paulatinamente durante los meses siguientes.
02.02.03.090.3. Pesquisa anticorpos IGM contra arbovirus, febre amarela e dengue
02.13.01.034.8  Inmunohistoquimica para identificar virus de febre amarela 
02.13.01.062.3  Teste de ELISA para identificar virus de febre amarela
02.13.01.065.8  Teste de hemaglutinacao para identificar virus de febre amarela
Estudio histológico del hígado. No se han hecho biopsias en gran escala para el diagnóstico de esta enfermedad. Hasta ahora los estudios han sido principalmente de necropsia efectuados por medio del viscerótomo, instrumento con el cual es posible, incluso para quien no está avezado, separar por cortes, trozos adecuados de hígado de un cadáver. Un corte histológico del hígado con fiebre amarilla presenta un cuadro absolutamente característico, descrito en el acápite anterior, y los familiarizados con este tipo de trabajo consideran que es posible hacer un diagnóstico absolutamente seguro. 
Otros exámenes de laboratorio: durante el período de estado de la enfermedad los análisis de sangre presentan leucopenias con cifras de leucocitos que pueden descender hasta 2000/ mm3, seudopoliglobulias por hemoconcentración y uremia cloropénica por trastornos del metabolismo hidrosalino. Prolongación del tiempo de coagulación. Hipocalcemia con hiperpotasemia. En la orina, bilirrubina con albúmina y cilindros granulosos. El líquido cefalorraquídeo muestra aumento moderado de la albúmina, salvo en las formas con encefalitis, que presentan pleocitosis, hipertensión y gran aumento de la albúmina.
El acetaminofen puede ser usado como antipiretico y analgesico; el acido acetilsalicilico esta contraindicado debido a que favorece los fenomenos hemorragicos, empeora la acidosis y causa irritacion de la mucosa gastrica. Antiacidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracion de oxigeno, expansores de volumen plasmatico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotension, oliguria, inbalance electrolitico, hemorragia, y choque. La terapia dialitica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacion vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibiotica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicion de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos - See more at: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/fiebre-amarilla/tratamiento-y-viscerotomia/#sthash.AeNdKMmX.dpuf
El acetaminofen puede ser usado como antipiretico y analgesico; el acido acetilsalicilico esta contraindicado debido a que favorece los fenomenos hemorragicos, empeora la acidosis y causa irritacion de la mucosa gastrica. Antiacidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracion de oxigeno, expansores de volumen plasmatico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotension, oliguria, inbalance electrolitico, hemorragia, y choque. La terapia dialitica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacion vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibiotica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicion de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos - See more at: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/fiebre-amarilla/tratamiento-y-viscerotomia/#sthash.AeNdKMmX.dpuf

Tratamiento
No existe tratamiento específico antiviral, solo tratamiento de soporte.
  • Analgesicos y antipiréticos (No Aspirina), buena hidratación y reposo.
  • Hemoderivados para el sangrado grave
  • Diálisis para la insuficiencia renal
  • Líquidos por vía intravenosa (líquidos intravenosos)
Prevención
Hoy se dispone de una vacuna eficaz. Una sola inyección de la vacuna contra la fiebre amarilla brinda protección durante 10 años o más. La vacunación es esencial en los países donde prevalece esta enfermedad y para las personas que piensen viajar a esos países. Desde el punto de vista de la salud pública, la clave de la prevención está en el control de los mosquitos.

El acetaminofen puede ser usado como antipiretico y analgesico; el acido acetilsalicilico esta contraindicado debido a que favorece los fenomenos hemorragicos, empeora la acidosis y causa irritacion de la mucosa gastrica. Antiacidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracion de oxigeno, expansores de volumen plasmatico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotension, oliguria, inbalance electrolitico, hemorragia, y choque. La terapia dialitica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacion vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibiotica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicion de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos - See more at: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/fiebre-amarilla/tratamiento-y-viscerotomia/#sthash.AeNdKMmX.dpuf



Fuente:
1. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow fever. www.cdc.gov/yellowfever

2. OPS OMS
3. Ministerio de Saude Brasil.
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Para reducir la morbimortalidad asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar al paciente en unidades de cuidados intensivos en casos de compromiso hemodinamico (presion arterial sistolica menor a 90 mmHg refractaria a infusion en bolo de liquidos endovenosos, asociada con signos de hipoperfusion y oliguria), transtornos acido basicos (acidosis metaolica severa), riesgo de falla hepatica fulminante (PT prolongado > 2 veces del control normal o > 18 segundos, hipoglicemia o encefalopatia hepatica) y falla renal aguda con requerimento se soporte vasopresor. La vigilancia del paciente debe ser estrecha (C, 3)
Debe vigilarse la aparicion de sintomas o signos que sugieren descompensación hepatica, renal del paciente e inmediatamente instaurar tratamientos. Otras complicaciones que pueden presentarse son: coagulación intravascular diseminada, infecciones bacterianas secundarias, parotiditis,shock, coma y muerte. El manejo de las diversas complicaciones se hara de acuerdo con los protocolos de las diversas instituciones.
Si el paciente presenta falla hepatica deben hacerse controles frecuentes de los tiempos de coagulacion (TP, TPT) cada 24 horas; evitar la hipoperfusion y el uso de medicamentos que actuen sobre el sistema nervioso central (benzodiazepinas y barbituricos), que pueden precipitar o agravar el compromiso encefalico. Asimismo, se recomienda mantener el aporte calórico necesario y evitar la hipoglicemia (C, 3).
El acetaminofen puede ser usado como antipiretico y analgesico; el acido acetilsalicilico esta contraindicado debido a que favorece los fenomenos hemorragicos, empeora la acidosis y causa irritacion de la mucosa gastrica. Antiacidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracion de oxigeno, expansores de volumen plasmatico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotension, oliguria, inbalance electrolitico, hemorragia, y choque. La terapia dialitica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacion vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibiotica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicion de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos(C, 3).
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