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16 de enero de 2017

Hiperplasia Prostática Benigna en APS

La hiperplasia prostática benigna es una enfermedad que con mucha frecuencia estamos enfrentando en la APS y que se puede asistir en este nivel de atención siempre teniendo en cuenta algunos factores.
La hiperplasia prostática benigna es el tumor benigno más común en los hombres, y su incidencia está relacionada con la edad. La prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata con confirmación histológico en estudios de autopsia estima prevalencias del 20% en varones entre los 41 y 50 años, esta se incrementa hasta el 50% en la siguiente década de vida, y haciendo su máxima prevalencia en los mayores de 80 años, que se estima en un 90%.
En la práctica clínica la enfermedad se presenta con menor frecuencia, a pesar que los síntomas de obstrucción prostática también se encuentran relacionados con el envejecimiento. Se estima que a la edad de 55 años el 25% de los hombres reportaran síntomas miccionales obstructivos y a los 75 años la mitad de los hombres desarrollaran una disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario.
Patología:
La hiperplasia prostática benigna es realmente un proceso hiperplásico, que resulta de un incremento en el número de células. La evaluación microscópica revela un patrón de crecimiento nodular en estroma o epitelio prostático. El estroma se compone de cantidades variables de colágeno y músculo liso. La representación diferencial de los diversos componentes histológicos de HPB, en parte, explica el potencial de respuesta al tratamiento médico. Así, la terapia con alfa-bloqueantes puede dar lugar a excelentes resultados en estos pacientes, cuando el componente de la hiperplasia esta dado por el musculo liso; mientras que si el mecanismo predominantemente esta en el epitelio podría responder mejor a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Los pacientes con elementos significativos de colágeno en el estroma pueden no responder a cualquier forma de terapia médica.
 
Clínica:

La historia clínica tipo obedece a dos factores:
1. obstrucción anatómica a nivel de la uretra prostática  
2. un componente dinámico a nivel de la musculatura lisa prostática.
En una primera fase de la enfermedad no hay traducción sintomática, ya que el detrusor es capaz de compensar con una mayor fuerza contráctil el aumento de la resistencia al flujo urinario de la uretra prostática. En la medida que la obstrucción progresa, el detrusor pierde la capacidad de compensarla, aparecen los síntomas de "prostatismo".


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Diagnóstico:


El diagnóstico de la HBP es clínico, sospechado por el interrogatorio y debe incluir la exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva y en los casos en los que existe sospecha de insuficiencia renal, la determinación de creatinina sérica. Los estudios complementarios son útiles para valorar el grado de obstrucción, descartar complicaciones y excluir otros diagnósticos, pero no sirven para establecer el diagnóstico. En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de prós­tata.
 
La exploración física se basa fundamentalmente, en la realización de un tacto rectal, que determinará el tamaño (aproximadamente como una nuez; También se puede determinar mediante ecografía y conviene aclarar que se correlaciona mal con el grado de obstrucción), la consistencia (elástica en la HBP), la calidad de la superficie (descartar presencia de nódulos), sus límites (deben ser nítidos), la sensibilidad (la HBP no duele) y la movilidad (móvil).

Actitud ante un PSA elevado
Antígeno prostático específico < 4 ng/ml y tacto rectal negativo: Son valores considerados “normales” o de bajo riesgo para neoplasia, y en principio, no debería hacerse nada más.  
Antígeno prostático específico entre 4-10 ng/ml y tacto rectal negativo: Deberíamos repetir la determinación en 6-8 semanas para confirmarlo. El PSA es específico de la próstata pero no de patología tumoral, por lo que puede aumentar en otras circunstancias (HBP, Infecciones urinarias, Prostatitis, Masaje prostático, RAO, etc.). Esta situación es la llamada “zona gris”. Un 30% de pacientes con estos valores presentarán CP en la biopsia, por lo que se recomienda emplear el porcentaje de PSA libre para aumentar su especificidad. Si el porcentaje de PSA libre es inferior al 15-25% (según laboratorio), debe establecerse la sospecha de CP, y estaría indicada la biopsia. 
Antígeno prostático específico > 10 ng/ml: Se considera sospechoso de CP y el punto de corte en el que se debe derivar a urología para la realización de una biopsia de próstata. Aproximadamente el 60% de pacientes con PSA > 10 ng/ml, presentará un CP, al realizar la biopsia. 
Tacto rectal positivo o sospechoso: Se refiere a una próstata de bordes mal definidos, superficie con uno o más nódulos, de consistencia dura, no móvil y no dolorosa. Independientemente de los valores de PSA, cuando encontremos una próstata con estas características, debemos realizar una biopsia de próstata. Ante la duda de un tacto rectal sospechoso, se debe derivar a la consulta de urología para su valoración.
   
Tratamiento Médico:

Según la intensidad o gravedad de los síntomas, orientaremos el tratamiento: 

1. Si la sintomatología es leve y con poca repercusión sobre la calidad de vida: mantendremos una actitud expectante, con reevaluación clínica si hay empeoramiento. Con afectación de la calidad de vida, sintomatología moderada-severa y próstata pequeña, deberemos iniciar tratamiento farmacológico con alfabloqueantes en monoterápia.

2. Aunque la fitoterapia no puede recomendarse como tratamiento de primera elección su uso como alternativa es aceptable, sobre todo los compuestos de Serenoa Repens, que proporcionan mejoría clínica con baja incidencia de efectos adversos.

3. Se recomienda tratar de inicio con la asociación de alfabloqueantes + inhibidor de la 5 alfa reductasa a los pacientes con mayor riesgo de progresión, sintomatología de moderada-severa, mayores volúmenes prostáticos, PSA más elevado, edad avanzada

Medicamentos en contexto:

Antagonistas Alfa Adrenergicos:
Prazosin Comp 1 mg 2 mg y 4 mg.
Comerciales:  Minipres.
Dosis: de 1 a 20 mg al día en dosis única, aumentando progresivamente.
Doxazosina: 1 mg 2 mg y 4 mg.
Comerciales: Unoprost, Doxsol, Zoflux, Cardura
Dosis: de 1 a 16 mg al día en dosis única, aumentando progresivamente.


Tansulosina: 0,4 mg.
Comerciales: Seotex, Omnic, Tasulil
Dosis: 0.4 mg al día y se puede aumentar a 0.8 mg a las 8 semanas.


  
Antiandrogénico; inibidor da enzima 5alfa-redutasa.

Finasterida: 1 mg y 5 mg
Comerciales: Prostide, Flaxin, Proscar.
Dosis: 5 mg al día.


Dutasterida: 0,5 mg
Comerciales: Avodart
Dosis: 0.5 mg al día.

Otras medidas de importancia:

1.Orinar cuando apenas sienta ganas. También ir al baño cuando tenga la oportunidad, aun si no siente la necesidad de orinar.Evitar el alcohol y la cafeína, especialmente después de la cena.
2. NO beber cantidades excesivas de líquidos de una sola vez. Distribuya el consumo de líquidos durante el día y evite su ingesta dos horas antes de acostarse.
3. Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el resfriado o sinusitis que contengan descongestionantes o antihistamínicos, ya que estos fármacos pueden incrementar los síntomas de HPB.
4. Mantenerse caliente y haga ejercicio regularmente. El clima frío y la falta de actividad física pueden empeorar los síntomas.
5. Aprenda y practique los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer la pelvis).
6. Reduzca el estrés. El nerviosismo y la tensión pueden llevar a orinar más frecuentemente. 

Derivación a Urología para evaluar proceder invasivo o tratamiento quirurgico:

  • Obstrucción franca, con clínica intensa y disconfort, o aquellos que ya han sufrido retención aguda de orina o son portadores de sonda vesical.
  • Tacto rectal sospechoso.
  • PSA por encima de 4ng/ml, o elevaciones mayores de 0,3ng/ml sobre el nadir de PSA durante el tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa.
  • Volumen residual postmiccional alto (mayor de 150 cc).
  • Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis bilateral (requiere sondaje urinario).
  • Infecciones urinarias de repetición sin otra causa que lo justifiquen.
  • Hematuria.
  • Litiasis vesical.
  • Persistencia de la clínica a pesar del tratamiento farmacológico
Fuente:

Llanes R., Peña E. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SU RELACIÓN CON EL CÁNCER DE PRÓSTATA. 2012.