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22 de enero de 2017

Cómo entender el informe de mamografía. ¿Que es BI-RADS?

Se hace una breve revisión de un tema que se ha pedido en muchas ocasiones, la interpretación clínico radiológica de la Mamografía y que es de gran importancia para el medico que está en la Atención Primaria de Salud.
La mamografía es el método de imagen básico e imprescindible en el diagnóstico de la patología mamaria, el único reconocido como técnica de despistaje para el CM, permitiendo su detección precoz, y el único que ha demostrado una reducción de las tasas de mortalidad por CM. Su papel fundamental es la detección precoz del CM en mujeres asintomáticas aunque también sirve como guía para el marcaje prequirúrgico de lesiones o para dirigir punciones (BAG-PAAF) mediante estereotaxia.


Sistema BI-RADS
En 1993 el Colegio Americano de Radiología (ACR) desarrolló el Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), un método para clasificar los hallazgos mamográficos. Se considera el idioma universal en el diagnóstico de la patología mamaria. Sus objetivos son: estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha y asignar la actitud a tomar en cada caso.
Además, el sistema BI-RADS permite realizar un control de calidad y una monitorización de los resultados.
El sistema BIRADS está desarrollado asimismo para ecografía y resonancia magnética, estableciendo unos criterios estandarizados para cada una de estas técnicas.


Manejo de las lesiones mamarias según el BI-RADS

BI-RADS 0: No concluyente por lectura incompleta
Actitud: necesitan realizarse pruebas de imagen adicionales y /o mamografías previas para comparar.

BI-RADS 1: Mama normal 
Se considera mama normal aquella en la que no se identifican hallazgos mamográficos comprendidos entre las categorías 2 y 5 de sospecha.
Dentro de esta categoría se incluyen los siguientes hallazgos mamográficos, siempre que las características sean típicas y no planteen dudas en cuanto a su naturaleza:

  • Calcificaciones dérmicas.
  • Calcificaciones vasculares.
  • Microquistes liponecróticos.
  • Ganglios linfáticos axilares con cambios grasos.
  • Lesiones cutáneas con correlación exacta con la imagen mamográfica.
Actitud: Mamografía en 2 años

Categoría BI-RADS 1. Mamografía normal

BI-RADS 2: Benigna (probabilidad de cáncer similar a la población general)
Se consideran hallazgos mamográficos o categoría 2 los nódulos y calcificaciones que cumplan los siguientes criterios:
Nódulos
Quiste simple demostrado en estudio ecográfico.
Con contenido graso:

  • Ganglio linfático intramamario. Con forma típica reniforme y un centro radiotransparente que corresponde al hilio graso. Tamaño <1cm. 
  • Quiste Oleoso: nódulo redondeado, oval o lobulado (R/O/L), de densidad completamente grasa (O) y contorno bien definido, que puede estar calcificada total o parcialmente (calcificación en cáscara de huevo).
  • Hamartoma: nódulo de cualquier morfología, contorno bien definido (D) con cápsula periférica y densidad mixta (tejido adiposo y parénquima fibroglandular) 
  • Lipoma/galactocele: características BIRADS R/O/L/D de densidad completamente sana. Las características mamográficas son similares a las del quiste oleoso pero de mayor tamaño.

    Calcificados:
     
  • Fibroadenoma con calcificación típica: características BIRADS R/O/L/D y calcificaciones en palomita de maíz, groseras múltiples, calcificación completa o casi completa. No requiere más estudios de confirmación ni seguimientos especiales, ya que no existe incremento del riesgo de CM.
  • Calcificación periférica en “cáscara de huevo” (E): nódulo de morfología R/O/L, densidad grasa, inferior, similar o superior al parénquima y contorno bien definido (D) con calcificación lineal periférica.
  • Calcificación típica de papiloma: Nódulo de morfología R/O de contorno D y densidad inferior, similar o superior al parénquima y calcificaciones típicas “en mora”.

    Nódulo solitario: de morfología R/O/L, contorno D y densidad inferior al parénquima.
Microcalcificaciones
Todas las comprendidas en el grado de sospecha típicamente benignas.

Actitud: Mamografía en 2 años. 

Estos hallazgos: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos típicamente benignos, se clasifican en la categoría BI-RADS 2

BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos. (< 2% de riesgo de malignidad)

La categoría BI RADS 3 (lesión probablemente benigna) se usa para un grupo de lesiones de mama con criterios no definitivamente benignos de acuerdo a los estándares establecidos. La probabilidad de malignidad en estas lesiones es bajo (<2%). Para estas lesiones se recomienda un control a los 6 y 12 meses para valorar su estabilidad.
En la práctica, estas lesiones deben proporcionar la seguridad de aplicar lesión benigna en control con un menor coste que la biopsia percutánea o quirúrgica. Existe una amplia variabilidad de uso de esta categoría, y aunque el ACR une el hallazgo de lesión probablemente benigna a un control de corto intervalo, no siempre es lo que se hace para estas lesiones.
Según el BI-RADS, la aplicación tipo 3 no está indicada para lesiones indeterminadas, sino para lesiones que son ciertamente benignas. La versión más reciente no contempla una cierta actitud intuitiva y claramente define las calcificaciones y los márgenes de la masa y ayuda a excluir lesiones malignas de lesiones probablemente benignas. Además, la historia individual de la mujer y la existencia de lesión palpable puede incrementar el riesgo de malignidad por encima del 2%, con la consiguiente sugerencia de realizar biopsia percutánea.
Para establecer una categoría 3, se requiere una valoración inmediata, realizando proyecciones adicionales o ecografía.
El empleo adecuado de la categoría 3, requiere la realización de una auditoria del centro. La tasa de malignidad para los hallazgos mamográficos dentro de esa categoría debe ser <2%.

En lectura de mamografía de detección precoz, únicamente se considerarán probablemente benignos los siguientes hallazgos:
  • Nódulo solitario: morfología R/O/L, contorno D y densidad similar al parénquima.
  • Microcalcificaciones amorfas agrupadas.
  • Densidad asimétrica focal: asimetría de tejido glandular visible en las 2 proyecciones con una morfología similar y sin contornos definidos.
  • Asimetría ductal: densidad tubular o conducto solitario dilatado en localización retroareolar.
Actitud recomendada por el sistema BIRADS:
Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión.
   Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.
   <2% de riesgo de Malignidad

La lesión más representativa de esta categoría es la Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita. BI-RADS 3. (a) fibroadenoma, (b) quiste simple.

BI-RADS 4: Probablemente maligna (valor predictivo positivo para cáncer entre 29-34% hasta 70%)
Existe una división opcional de esta categoría:
  • Categoría 4-A: hallazgo mamográfico que requiere biopsia pero con una baja sospecha de malignidad. 
  • Categoría 4-B: sospecha intermedia de malignidad. 
  • Categoría 4-C: preocupación moderada, pero no clásica de malignidad (como en la categoría 5).
Nódulos
  • Morfología irregular, densidad similar al parénquima y contorno microlobulado o mal definido.
  • Morfología O/L con densidad similar o superior al parénquima y contorno mal definido o microlobulado
Microcalcificaciones
  • Morfología heterogénea (pleomórfica) y cualquier distribución.
Distorsión arquitectural
  • Pérdida de la arquitectura normal de la mama sin masa definida. Incluye espiculaciones irradiadas desde un punto y la retracción focal o distorsión del contorno del parénquima.
Adenopatías axilares
  • Ganglios aumentados de tamaño y densidad, sin hilio graso identificable 
Actitud: Derivación Hospitalaria.

La lesión más representativa de de este grupo, sería la masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. BI-RADS 4ª. Diagnóstico fibroadenoma.

 BI-RADS 5Altamente sugerente de malignidad (VPP para cáncer superior al 70%)

Nódulos:
  • Morfología irregular, densidad superior al parénquima con cualquier contorno.
  • Contorno espiculado, densidad igual o superior al parénquima, cualquier morfología.
  • Contorno microlobulado o mal definido, densidad superior al parénquima y cualquier morfología. 
Microcalcificaciones

Morfología lineal o ramificada, con cualquier distribución.

Actitud: Derivación hospitalaria.

Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícua mediolateral (b) de una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. Se trata de un hallazgo típico de malignidad, BI-RADS 5.Además, se identifican otras dos lesiones, la (2), de similares características, localizada en el cuadrante supero-externo (no se visualiza en su totalidad en la proyección cráneo-caudal). La lesión (3) es una lesión satélite de la 1. Se trata de un carcinoma multifocal, las tres lesiones señaladas eran malignas.

BI-RADS 6- Malignidad confirmada histológicamente, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo

La razón de peso para incluir esta categoría es que los exámenes que merecen esta valoración son excluidos de la auditoria. Las auditorias que no incluyen estos exámenes mostrarán uno resultados falsamente elevados de tasas de detección de cáncer y de Valor Predictivo Positivo. 

Lesión BI-RADS 6. Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. 

Resumimos con algunos videos para la mejor comprensión del tema 

 

Fuente: 
C. Dromain,C. Balleyguier,G. Adler,J.R. Garbay,S. Delaloge Contrast-enhanced digital mammography Eur J Radiol., 69 (2009), pp. 34-42 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.07.035Medline
L. Aibar, A. Santalla, M.S. López- Criado, I. González–Pérez, M.A. Calderón, J.L. Gallo, J. Fernández -Parra. Clasificación radiológica y manejo de las lesiones mamarias. Clin Invest Ginecol Obstet 2011;38:141-9 - DOI: 10.1016/j.gine.2010.10.016. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-clasificacion-radiologica-manejo-las-lesiones-S0210573X10001231#elsevierItemBibliografias
J.G. Elmore,K. Armstrong,C.D. Lehman,S.W. Fletcher. Screening for breast cancer. JAMA., 293 (2005), pp. 1245-1256 http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.10.1245 Medline