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7 de diciembre de 2014

El TASO alto no lleva tratamiento

En nuestros puestos es frecuente encontrarnos un grupo de pacientes que tienen el diagnostico de Fiebre Reumática por el solo hecho de que tienen el TASO alto, llevando tratamiento con Penicilina Benzatinica sistemáticamente y esteroides.
Hoy vamos a tratar de recordar algunas características de esta enfermedad para poder cambiar para bien el seguimiento de estos pacientes.
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario que en ocasiones se presenta en infecciones por la bacteria de estreptococo del grupo A. Esta también puede causar daños permanentes al corazón, las articulaciones, la piel y el cerebro.

La lesión patológica principal es una reacción inflamatoria difusa exudativa, proliferativa y no supurativa del tejido conectivo, que se localiza principalmente en el corazón, articulaciones y piel.
Aunque el compromiso cardíaco es el de una pancarditis, se puede aseverar que la lesión encontrada en el corazón es la única que se considera prácticamente patognomónica y consiste en el nódulo de Aschoff, que puede persistir por varios años. Este nódulo se caracteriza por una lesión focal granulomatosa en la vecindad de vasos sanguíneos, compuesta por un núcleo central de materia fibrinoide, rodeado por células grandes basófilas por lo general multinucleadas; los núcleos son grandes, vacuolados y tienen nucléolos notorios. La endocarditis consiste en una valvulitis verrugosa que deforma las valvas y que al cicatrizar puede conducir a daño permanente con regurgitación o estenosis, sobre todo de las válvulas mitral y aórtica, mucho menos frecuente de la tricúspide y por rareza de la pulmonar. La patología del nódulo subcutáneo es muy similar a la del nódulo de Aschoff.
En las articulaciones se encuentra una sinovitis exudativa, no proliferativa y que no deja cicatriz.

Para el diagnostico tenemos los criterios de Jones y que son clínicos principalmente y no precisamente de laboratorio donde esta el TASO.

Las manifestaciones de la fiebre reumática son extremadamente variables; no existe un único síntoma, signo o prueba de laboratorio que sea patognomónico de fiebre reumática, sin embargo varias combinaciones de ellos son diagnósticas.



El diagnóstico se hace cuando se presentan:

dos criterios mayores

o

uno mayor y dos menores.

Ahora un pequeño resumen del comportamiento de los síntomas y signos de la Fiebre Reumática

Criterios Mayores

Artritis: Con artralgia importante, inflamación, enrojecimiento, incapacidad funcional, migratorias y autolimitadas, ya que al desaparecer el brote agudo desaparece la inflamación sin dejar secuelas. Las articulaciones más afectadas son las de mediano calibre (rodillas 75%, tobillos 50%, codos y muñe cas). Las artralgias y las artritis por lo general afectan más de una articulación al mismo tiempo, presentándose poliartralgias y poliartritis migratorias.



Carditis: Es la manifestación más grave de la fiebre reumática ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarán posteriormente el funcionamiento del corazón. El ataque agudo al corazón afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente.
La pericarditis se manifiesta por dolor pericárdico, es decir continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexión del tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultación roce pericárdico.
La miocarditis provoca insuficiencia cardíaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, plétora yugular y cardiomegalia. Es frecuen te encontrar trastornos del ritmo como son: extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo aurículoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio
La endocarditis lesiona preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostén subvalvular). En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la válvula mitral, aórtica, tricúspide y final mente la válvula pulmonar.



Corea de Sydenham: Es consecuencia de ataque al sistema nervioso central, fundamentalmente en el sistema extrapiramidal, manifestándose por movimientos involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales. Los movimientos son incoordinados en miembros superiores y músculos de la cara, lo que ocasiona alteraciones del habla; desaparecen durante el sueño, pero pueden presentarse en reposo e interferir con la actividad voluntaria. La debilidad muscular se hace evidente cuando se le pide al paciente que apriete las manos del examinador . Los cambios emocionales son principalmente llanto e inquietud, los pacientes se desesperan al no poder controlar los movimientos de sus manos o cara. La duración de la corea es variable (semanas o meses), no deja secuelas neurológicas y se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino.



Nódulos subcutáneos: Aparecen por lo general después de las primeras semanas de la enfermedad y casi siempre se presentan en pacientes con carditis. Los nódulos subcutáneos llamados también "nódulos de Meyner" se caracterizan por ser firmes e indoloros y presentarse en las superficies de extensión de las articulaciones, son desplazables, con un diámetro que varía de algunos milímetros hasta 1 o 2 centímetros. Duran de 1 a 2 semanas. Las localizaciones más características son los tendones extensores de las manos y pies, y los tendones flexores de las muñecas, los codos, los bordes de la rótula, el cuero cabelludo, la escápula y las apófisis espinosas de las vértebras. Se presentan en grupo, y varían de una a tres o cuatro docenas. Cuando son numerosos, tienden a ser simétricos.



Eritema marginado: Es la manifestación menos frecuente de la fiebre reumática, pero muy característica. Es una erupción de color rojo brillante, indolora, macular, con una forma similar a los anillos de humo, que se expande aclarándose por el centro y que desaparece rápidamente (evanescente). Las zonas eritematosas tienen un área central clara y los bordes redondeados y serpiginosos. Son de tamaño muy variable y se localizan preferentemente en el tronco y zonas proximales de las extremidades, y nunca en la cara, rara vez se extiende más allá de codos y rodillas. El eritema es transitorio, migratorio, y se puede provocar por la aplicación de calor. No es pruriginoso ni está indurado, y desaparece con la presión. Estas lesiones duran unas cuantas horas o varios días. El eritema marginado recurre de forma intermitente durante meses, cuando los otros signos de actividad reumática han desaparecido y su persistencia no implica riesgo de recaída Su evolución no se ve influida por la medicación antirreumática.





Criterios Menores

Las manifestaciones menores de fiebre reumática aguda se presentan con frecuencia y son útiles al diagnosticar la enfermedad, sin embargo no son muy específicas como para que tengan una importancia mayor para el diagnóstico.
Son los siguientes: Fiebre, artralgia, reactantes de fase aguda en sangre, bloqueo cardíaco y antecedente de fiebre reumática previa o cardiopatía reumática.
Los pacientes con fiebre reumática suelen presentar fiebre al principio de casi todos los ataques reumáticos. La fiebre suele ser moderada, alcanzando cifras de 38,4 a 40º y no tiene un patrón característico. No presenta grandes ondulaciones, al igual que sucede típicamente en la forma sistémica de la poliartritis juvenil (enfermedad de Still). En el ataque común, la fiebre disminuye en una semana, sin tratamiento antipirético y puede ser de bajo grado durante otra semana u otras dos semanas. Raramente dura más de cuatro semanas, sin embargo cuando se emplean agentes antirreumáticos puede haber un "rebote" de fiebre después de cuatro a seis semanas de tratamiento, desapareciendo de forma espontánea en unos cuantos días, excepto en algunos ataques inusualmente persistentes.
También pueden presentar malestar general, fatigabilidad (sobre todo cuando sufren carditis e insuficiencia cardíaca) taquicardia y artralgias. En menos del 5 por ciento de los pacientes se presenta dolor abdominal semejante al de otros trastornos en los que existe enfermedad mesentérica microvascular aguda, como las crisis drepanocíticas, sepsis, shock endotóxico o anafiláctico, reacciones de transfusión y púrpura anafilactoide. Pueden objetivarse epixtasis y en algún caso aislado eritema nodoso.
No obstante, estas manifestaciones son tan frecuentes en otras enfermedades, que tienen escaso valor diagnóstico.

Laboratorio

Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningún examen de laboratorio o gabinete específico para el diagnóstico de fiebre reumática.
Cultivo de exudado faríngeo: No es muy útil para el diagnóstico de fiebre reumática activa ya que cuando aparecen los signos y síntomas de la enfermedad el cultivo puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del estreptococo beta hemolítico en la faringe de pacientes con fiebre reumática.
Biometría hemática: Muestra leucocitosis con neutrofilia propia de una infección estreptocócica y aumento de la sedimentación globular. Puede presentarse discreta anemia normocítica-normocrómica si el proceso tiene algún tiempo de duración. Es necesario desta car que la velocidad de sedimentación, pese a existir actividad reumática evidente, puede estar nor mal. Tal hecho sucede en casos de insuficiencia car díaca, corea o como resultado de tratamiento esteroideo.
Proteína C reactiva: Positiva por lo general en su jetos con actividad reumática y es reflejo de la magnitud del proceso inflamatorio. En general, tiende a variar paralelamente con la velocidad de sedimenta ción y no son específicos para fiebre reumática
Antiestreptolisina O: Son anticuerpos específicos de la instalación de una infección estreptocócica y aparecen después de 2 semanas. Se miden en unidades Todd, pudiendo existir normalmente en el suero hasta 200 unidades. Durante la agresión estreptocócica asciende notablemente en la segunda semana, alcanzando su máximo en la cuarta y sexta semana para luego disminuir gradualmente. Aproximadamente 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen una concentración de antiestreptolisina O eleva da por arriba de 333 U.I.Todd y puede durar así hasta 3 meses. Es importante recordar que la elevación de las antiestreptolisinas solo muestra que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática.

Tratamiento

Medidas generales: Reposo en cama de 6 a 8 semanas, que es el tiempo que habitualmente dura el brote reumático.

Erradicación del estreptococo:

Penicilina procaínica 800,000 U.I. por vía I.M c/24 horas, por un lapso de 10 días.

Penicilina Benzatínica intramuscular 600.000 U, dosis única para pacientes de peso menor de 20 kg o 1´200.000 U para los de peso mayor.



En caso de alergia a la penicilina, utilizar Eritromicina 250 mg c/6 horas o 500 mg c/8 horas, también durante 10 días.



Tratamiento antiinflamatorio:

Acido acetilsalicílico: Se recomienda una dosis de comienzo de 80 a 125 mg/kg./día en los niños (en general 80 mg/kg./día durante las dos primeras semanas y 60 mg/kg./día durante las siguientes seis semanas), y de 6 a 9 g al día en los adultos (y en los pacientes que pesen más de 70 kg.), administrados en 4 a 5 dosis.

Corticosteroides: Su uso es especialmente útil en:
Pancarditis reumática grave en que la insuficiencia cardíaca es importante debida al proceso inflamatorio. En presencia de insuficiencia cardíaca está indicado el uso de digital en dosis adecuadas dependiendo de la edad del enfermo y de la gravedad del cuadro clínico. Es necesario recalcar que la miocarditis hace más susceptible al paciente a la intoxicación digitálica.
Actividad reumática grave con gran ataque al estado general.
Actividad reumática prolongada pese a un tratamiento correcto. Estos casos se deben a infecciones estreptocócicas repetidas con activación del proceso inmune y que el corticosteroide puede detener. Se recomienda usar prednisona a razón de 40 a 60 mg/día, repartidos en 3 dosis durante 21 días; posteriormente se disminuye la dosis paulatinamente 5 mg cada 2 días hasta alcan zar 30 mg; después se reduce 2.5 mg c/2 días hasta suspender el tratamiento. Otra forma de retirarlo es disminuir 2.5 mg c/2 días a partir del día 22 hasta suspenderlo. Lo mismo que el ácido acetilsalicílico, son irritantes de la mucosa gástrica, por lo que se recomienda el uso de antiácidos entre las tomas del esteroide para no afectar su absorción.

A las dos o tres semanas de tratamiento con corticosteroides hay que disminuir lentamente las dosis de prednisona a razón de 5 mg cada 2 o 3 días. Con frecuencia se recomienda reducir la dosis total de esteroides de los pacientes tratados con dosis altas hasta aproximadamente 20 mg al día antes de iniciar la suspensión completa de corticoides. Esta suspensión completa se iniciará preferiblemente mediante una pauta de tratamiento a días alternos. Es importante la pauta de reducción y supresión del tratamiento con corticosteroides, ya que la supresión brusca del tratamiento con dichos compuestos deja al paciente en un estado de insuficiencia suprarrenal temporal como resultado del cese de la actividad cortico-suprarrenal endógena durante el tratamiento hormonal prolongado.

A continuación le dejamos algunos link de interés:

Directriz Brasileira de Fiebre Reumatica.

Fiebre reumática. Una enfermedad emergente.