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1 de diciembre de 2014

La tuberculosis pulmonar también es un problema.

MC: Tengo cansancio.
HEA: Paciente masculino, blanco, de 56 años , albañil jubilado, que llego a nuestra consulta refiriendo cansancio fácil , dificultad para realizar las caminadas que acostumbraba a hacer de aproximadamente dos cuadras .Refiere que hace aproximadamente 5 meses presento episodios de sudoración que empapaba el pijama, y luego desarrollo cuadro de tos seca, ahora con la presencia de pequeñas cantidades de esputos amarillos.
Refiere perdida de aproximadamente 4 kg en los últimos 3 meses independientemente de que refiere llevar una buena alimentación.
Antecedentes epidemiológicos indican que reside en la ciudad y niega exposición a personas con tuberculosis y no tiene antecedentes familiares de esta enfermedad. Los antecedentes sociales indican que el paciente se ha jubilado hace poco, después de trabajar como albañil durante 27 anos, vive solo, de una pensión de seguro social, solía ser un fumador de media cajetilla diaria , durante 20 años y bebe ocasionalmente con amigos que visita.
En el examen físico,su temperatura era de 37,9 C, su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, su cuadro es de un hombre delgado, que respira cómodamente.
Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Otros datos al examen físico sin nada positivo a señalar.
Se realizaron tres muestras de esputos y fueron negativos.
El Rx de tórax sospechoso de Tuberculosis Pulmonar.
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"Se referencia el paciente, se notifica y actualmente cumple tratamiento médico supervisado."
Parece muy fácil, no es así en algunos lugares y regiones donde las trabas burocráticas y la ausencia de recurso humano decisor no hacen agradable la toma de decisiones.
Quisimos iniciar antes de tratar el tema exponer  un simple caso de Tuberculosis pulmonar donde lo llamativo es el estudio microbiológico negativo, pero cumple el criterio clínico e imagenológico.

Brasil representa uno de los 22 países que tienen el 90% de los tuberculosos del planeta. En el 2013 se diagnosticaron 71123 casos nuevos, por regiones las mas afectadas son el norte, nordeste y sur.


El 5% de los pacientes adultos no presenta ningún síntoma. El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica, y ocasionalmente hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La tuberculosis debe entrar en el diagnóstico diferencial de la tos de más de dos semanas de duración. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la TBC miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clinicorradiológico similar al de la neumonía bacteriana. En los pacientes infectados por el VIH con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos.

Para el Diagnóstico tendremos en cuenta:

Historia clínica: SR más 21, grupo riesgo, indagar sobre el diagnóstico previo de infección o enfermedad tuberculosa y sus tratamientos (si lo completaron o no). Contacto con pacientes diagnosticados de tuberculosis. Factores predisponentes (VIH, tratamiento inmunosupresor…).

Exploración física: esencial en la evaluación de cualquier paciente, pero no puede ser utilizado para confirmar ni excluir TB.

Prueba de la tuberculina (Mantoux): Sirve para el diagnóstico de la infección tuberculosa (no de enfermedad tuberculosa), es decir, la persona con la prueba positiva ha entrado en contacto con el bacilo de la tuberculosis en algún momento de su vida y hay que descartar, con otras pruebas, que se trate de un enfermo. (Revisar técnica)
    

Radiología de tórax: en la tuberculosis pulmonar las alteraciones radiológicas más frecuentes se localizan en los segmentos posteriores y apicales de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de lóbulos inferiores, aunque hay que recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmón.  La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeño infiltrado a formas consolidativas, adenopatías hiliares, formas cavitadas, con diseminación broncógena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos característicos, e incluso la radiografía puede ser normal.

A continuación exponemos un grupo de radiografías de tórax para refrescar los conocimientos.



Microbiología: se han de obtener al menos tres esputos seriados de buena calidad (primer esputo de la mañana de tres días consecutivos, después de lavarse la boca y antes de desayunar o tomar medicación) para baciloscopia (marcar casilla correspondiente a “esputo Ziehl-Neelsen”) y cultivo (“esputo Lowenstein”). Los resultados del cultivo tardan unos 40-50 días desde la recepción de la muestra.
Hay que recordar al paciente que las muestras de esputo, si no se llevan cada día al Centro de Salud, deben permanecer refrigeradas en el frigorífico. El personal sanitario debe saber que las muestras deben permanecer refrigeradas y enviadas en el mismo día de la recepción al Laboratorio de Microbiología.

Si el resultado de los esputos es negativo y hay sospecha clínica y radiológica  hay que indicar cultivo de esputo.
A continuación un video de como manejar en la Atención Primaria en el contexto que trabajamos.


Tratamiento

Los comprimidos se encuentran unidos en un blister con todos los medicamentos para su fácil administración supervisada.COXCIP-4

 R= Rifampicina    H= Isoniacida     Z= Pirazinamida     E= Etambutol

A continuación el esquema de tratamiento en las dos faces.

Nota técnica

En la segunda fase de 4 meses se presentan tambien los comprimidos juntos de Rifampicina e Izoniacida. Ver bula 

 










Tratamiento en la APS:


Para profundizar les sugiero revisar las directrices brasileiras para el control de la tuberculosis.

Manual de recomendaciones para manejo de la Tb

III directriz para control de la TB

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