Guía práctica para el uso de antagonistas del receptor de la angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

¿POR QUÉ?

Se ha demostrado en dos ensayos aleatorizados importantes (Val-HeFT y CHARM) que en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática de cualquier grado la adición de los antagonistas de la Angiotensina (ARA) valsartán y candesartán reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mejoran la clase de la NYHA y mantienen la calidad de vida. En los dos ensayos CHARM sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (CHARM-Alternative y CHARM-Added) también se demostró que el candesartán redujo la mortalidad global. En pacientes que no toleraban un IECA se ha demostrado que reducen el riesgo del criterio de valoración compuesto por muerte de origen cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, que reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca después de la hospitalización y que mejoran la clase de la NYHA. Estos hallazgos en la insuficiencia cardíaca se ven respaldados por otro ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con disfunción sistólica ventricular, insuficiencia cardíaca, o ambas, como complicación de un infarto de miocardio agudo (VALIANT), en el que el valsartán fue tan eficaz como el IECA captopril en la reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.

¿EN QUIÉN Y CUÁNDO?

Indicaciones:

·         En principio, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca

·         Tratamiento de primera línea (junto con β-bloqueantes) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA que no toleren los IECA.

·         Tratamiento de segunda línea (tras la optimización del IECA y el β-bloqueante) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA.

Contraindicaciones:

·         Estenosis bilateral de las arterias renales.

Precauciones:

·         Hiperpotasemia significativa (K⁺ >5,0 mmol/l).

·         Insuficiencia renal significativa (creatinina >221 μmol/l o >2,5 mg/dl).

·         Hipotensión intensa (presión arterial sistólica <90 mmHg), con o sin síntomas.

Deben tenerse en cuenta las siguientes posibles interacciones farmacológicas:

·         Suplementos de K⁺/diuréticos ahorradores de K⁺, p. ej., amilorida y triamtereno (precaución con las preparaciones combinadas con furosemida).

·         Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona), IECA, AINE^†.
 Sustitutos «bajos en sal» que llevan mucho K⁺.

¿DÓNDE?

·         Fuera del hospital para la mayoría de los pacientes.

·         Excepciones (v. Precauciones)

¿QUÉ ARA Y EN QUÉ DOSIS?

Medicamento	Dosis Inicial	Dosis Objetivo
Candesartán	4 u 8 mg una vez al día	32 mg una vez al día
Valsartán	40 mg dos veces al día	160 mg dos veces al día
Losartán	50 mg una vez al día	150 mg al día

¿CÓMO UTILIZARLO?

·         Comenzar con una dosis baja.

·         Duplicar la dosis cada 2 semanas como mínimo.

·         Apuntar hacia la dosis objetivo (v. antes) o, en su defecto, hacia la dosis máxima tolerada.

·         Recordar: mejor un poco de ARA que no administrarlo.

·         Controlar la presión arterial y la bioquímica en sangre (urea/nitrógeno ureico en sangre, creatinina, K⁺).

·         Comprobar la bioquímica en sangre 1 a 2 semanas después del inicio, y a 2 semanas después del último ajuste de la dosis.

·         Cuándo detener el aumento de la dosis, reducir la dosis, detener el tratamiento (v. Resolución de problemas).

·         Un miembro del personal de enfermería especializado en insuficiencia cardíaca podrá colaborar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono), el control bioquímico y el aumento de la dosis.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE

·         Explicar los beneficios previstos

·         El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca causante de la hospitalización, y aumentar la supervivencia.

·         Los síntomas mejoran en las semanas a meses siguientes al inicio del tratamiento.

·         Aconsejar a los pacientes que informen de los principales efectos adversos (es decir, mareo/hipotensión sintomática) (v. Resolución de problemas).

·         Aconsejar a los pacientes que eviten los AINE^† que no hayan sido recetados por un médico (adquiridos sin receta) y los sustitutos de la sal ricos en K⁺ (v. Resolución de problemas).

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

·         Presión arterial baja, sin síntomas. No suele precisar cambios del tratamiento.

·         Hipotensión sintomática. Si causa mareo, desvanecimiento o confusión e hipotensión, volver a considerar la posibilidad de administrar nitratos, antagonistas del calcio^† y otros vasodilatadores.

·         Si no hay signos ni síntomas de congestión, considerar la posibilidad de reducir la dosis de diurético.

·         Empeoramiento de la función renal
 Cabe esperar que aumenten algo la urea (nitrógeno ureico en sangre), la creatinina y el potasio después de empezar a recibir un ARA; si el aumento es pequeño y el paciente sigue asintomático, no es preciso tomar medidas.
 

Es aceptable un aumento de la creatinina hasta el 50% con respecto al valor basal o ≤266 μmol/l (3 mg/dl), lo que suponga menos.
 Se considera aceptable un aumento del potasio si es ≤5,5 mmol/l.
 Si la urea, la creatinina o el potasio aumentan mucho se considerará la posibilidad de suspender la administración de fármacos nefrotóxicos concomitantes (p. ej., AINES) y otros suplementos de potasio o fármacos que produzcan retención (triamtereno, amilorida, espironolactona-eplerenona) y, si no hay signos de congestión, de reducir la dosis de diurético.
 Si la creatinina o el potasio superan los valores antedichos y persisten a pesar del ajuste de la medicación concomitante, se reducirá a la mitad la dosis del ARA y se volverá a comprobar la bioquímica en sangre en el plazo de 1 a 2 semanas; si la respuesta sigue sin ser satisfactoria, se consultará a un especialista.
 Si el potasio supera los 5,5 mmol/l o la creatinina aumenta >100% o supera los 310 μmol/l (3,5 mg/dl), se suspenderá la administración del ARA y se consultará a un especialista.
 La bioquímica en sangre se controlará a menudo hasta que el potasio y la creatinina se estabilicen.

Bibliografía:

Al-Mohammad, A., Mant, J. The diagnosis and management of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines. Heart.  Revisión

Hunt, S. A. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation.  Actualización de guías de consenso.

McMurray, J. J. Clinical practice: systolic heart failure. N Engl J Med. Resumen práctico.