Larva migrans cutánea o erupción reptante es
la dermatosis zoonótica más frecuente en zonas tropicales y
subtropicales y posiblemente el problema dermatológico más habitual en
los viajeros occidentales que han viajado a esas zonas.
Se trata de una erupción
cutánea de tipo serpinginoso producida por la fase infecciosa de la
larva de determinados nematodos de diferentes animales. Los principales
parásitos implicados son Ancylostoma brazilienses y Ancylostoma caninum.
Biologia
Ancylostoma brazilienses y Ancylostoma caninum son gusanos pertenecientes al filum Nematoda, orden Strongylida y género Ancylostoma.
Los hospedadores definitivos de Ancylostoma brazilienses son los cánidos y los félidos y de Ancylostoma caninum,
únicamente los cánidos. El hombre es un hospedador accidental. El ciclo
biológico-infectivo del parásito es similar al de las uncinarias de los
humanos. Los gusanos adultos viven en el intestino del hospedador y las
hembras ponen alrededor de 20.000 huevos al día que son eliminadas por
las heces. En condiciones favorables (temperatura >25ºC, humedad por
encima de 87% y suelos arcillosos o arenosos y sombreados), estos huevos
embrionados maduran en el suelo y tras 48 horas eclosionan dando
lugar a larvas en estadíos L1,L2 y L3. La larva L3 es filariforme y es
la forma infecciosa tanto para el cánido o félido como para el hombre.
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
El hombre adquiere la infección por el contacto directo de la piel
con suelos contaminados, frecuentemente cuando camina descalzo. Las
larvas penetran por la piel, aún sin solución de continuidad, por los
folículos pilosebáceos, y rara vez, por las mucosas. Esta capacidad
invasiva y de destrucción tisular y de degradación de las mucosas está
mediada por la presencia en la larva de enzimas proteolíticas y de un
factor de inhibición de la adhesión de los neutrofilos activados.
Después de algunas horas tras la penetración, las larvas comienzan la
migración intraepidérmica pero no penetran en la dermis por carecer de
colagenasas.
Es importante recalcar que la
infección en el humano es autolimitada ya que, en él, la larva no es
capaz de completar su ciclo natural y por tanto muere espontáneamente
entre la segunda y la octava semana.
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
Las zonas corporales
afectadas con mayor frecuencia son áreas descubiertas y en contacto con
el suelo: pies (dorso, plantas y espacios interdigitales), área
ano-genital, nalgas, manos, piernas, rodillas, senos y muslos.
Horas después de la
penetración y coincidiendo con el sitio de la entrada de la larva
aparece una pápula rojiza muy pruriginosa o una dermatitis inespecífica .
Al cabo de unas semanas, a una distancia aproximada de 2-3 cm de la
primera lesión y causados por la migración de la larva por la lámina
basal de la epidermis, aparecen trayectos lineales indurados,
serpinginosos y que hacen relieve. Pueden ser únicos o múltiples (de
acuerdo con el número de parásitos), se acompañan de eritema y erupción
papulo-vesiculosa y generalmente avanzan a razón de 1-3 cm/día (signo
de la dermatitis verminosa reptante, el más característico de la
infección). Se detecta eosinofilia en el 10% a 35% de los casos y
elevación de la IgE sérica.
La lesión es progresiva y
causa un intenso prurito e incluso, a veces dolor. El cuadro es
autolimitado y se resuelve entre dos a ocho semanas, aunque en ocasiones
puede prolongarse durante meses, especialmente como consecuencia de
complicaciones por el rascado constante con la presencia de
escoriaciones y costras y sobreinfección bacteriana (impétigo) así como
reacciones alérgicas locales (dermatitis por contacto) por
automedicación con remedios tópicos.
Más rara vez y cuando una
gran cantidad de larvas penetran a través de los folículos pilosos, la
parasitación puede afectar en forma de foliculitis papular eosinofílica
de curso crónico, que no suele mostrar los típicos trayectos
serpinginosos.
Otros cuadros clínicos menos
frecuentes son la enteritis eosinofílica porla penetración de la larva
en la mucosa intestinal, con dolor abdominal agudo, náuseas, anorexia y
diarrea. Excepcionalmente puede haber ulceración del íleon terminal y
colón, lo que supone una urgencia quirúrgica. De manera esporádica la
larva se puede diseminar por vía hematógena al pulmón dando lugar a un
cuadro de neumonitis eosinofílica con infiltrados pulmonares migratorios
(Síndrome de Loëffler). También poco frecuentes son el eritema
multiforme, la opacidad de la córnea y la presencia de larvas en mucosa
oral o tejido muscular.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico se basa
fundamentalmente en la sospecha clínica por los antecedentes
epidemiológicos de exposición a tierra contaminada y la morfología de
las lesiones cutáneas características y la existencia, de forma
inconstante, de eosinofilia y elevación de la IgE total.
El diagnóstico de certeza se
obtiene cuando en el estudio histológico se consigue observar la larva,
situación que es excepcional debido a que el parásito habitualmente se
encuentra a distancia de la lesión visible. Para ponerla de manifiesto
se puede emplear la coloración de PAS que tiñe los mucopolisacáridos de
su membrana.
TRATAMIENTO.
Al ser un proceso
autolimitado la actitud terapéutica puede ser expectante con curación
espontánea en semanas o meses. Sin embargo, suele recomendarse
tratamiento específico contra la larva ya que se asocia a una mejoría en
la sintomatología, disminución de la duración de la enfermedad y de las
complicaciones.
En el caso de lesiones únicas o escasas suele emplearse tratamiento tópico con aplicación de ungüento de Tiabendazol
al 10-15% 3 veces al día durante 5 días, lográndose curación en el 99%
de los casos en cuatro semanas . También se han empleado métodos
locales como crioterapia con cloruro de etilo o nitrógeno líquido o
electrocoagulación, con resultados variables.
En caso de lesiones múltiples se recomienda tratamiento sistémico con Albendazol VO (400 mg/día 3-5 días) o Ivermectina
VO (200 mcg/kg DU). Tiabendazol VO (25-50 mg/kg/día 2-4 días) se emplea
menos frecuentemente debido a la mala tolerancia. También se recomienda
incluir tratamiento con antihistamínico y antibacterianos.
