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4 de septiembre de 2017

Guía práctica para el uso de β-bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

¿POR QUÉ?
El tratamiento con bloqueadores beta constituye el principal avance del tratamiento de pacientes con disminución de la fracción de expulsión. Estos fármacos interfieren con los efectos nocivos de la activación sostenida del sistema nervioso adrenérgico por antagonismo competitivo en uno o más receptores adrenérgicos (Alfa 1, Beta1 y Beta2). Aunque hay diversos beneficios potenciales al bloquear los tres receptores, la mayor parte de los efectos nocivos de la activación adrenérgica son mediados por receptores, Beta1. Cuando se administra en combinación con inhibidores de la ACE, los bloqueadores beta revierten el proceso de remodelación del ventrículo izquierdo, mejoran los síntomas del paciente, previenen la hospitalización y prolongan la vida. Por tanto, los bloqueadores beta están indicados para pacientes con HF sintomática o asintomática con disminución de la fracción de expulsión por debajo de 40 por ciento.
En varios ensayos aleatorizados y controlados importantes (es decir, USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) se ha demostrado de forma concluyente que determinados β-bloqueantes aumentan la supervivencia, reducen las hospitalizaciones y mejoran la clase de la NYHA y la calidad de vida cuando se añaden al tratamiento convencional (diuréticos, digoxina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada estable, y en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca grave. En el ensayo SENIORS, de diseño sustancialmente diferente al de los antedichos (pacientes mayores, algunos con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, seguimiento más duradero) se observó que el efecto del tratamiento con nebivolol es menor, aunque es difícil hacer una comparación directa. En otro ensayo (BEST) no se demostró una reducción de la mortalidad global, pero se observó una reducción de la mortalidad de origen cardiovascular, lo que por otro lado coincide en gran medida con los estudios antedichos. En el ensayo COMET se demostró que el carvedilol fue sustancialmente más eficaz que una dosis baja de tartrato de metoprolol de corta duración (en el estudio MERIT-HF se utilizó succinato de metoprolol de acción prolongada).
A continuación, mostramos el análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia en pacientes de los grupos placebo y (3-bloqueante en los estudios MERIT-HF (superior), CIBIS II (centro) y COPERNICUS (inferior). ICC, insuficiencia cardíaca crónica. (Datos tomados de The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): A randomised trial. Lancet 353:9, 1999; Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure [MERIT-HF]. Lancet 353:2001, 1999; and Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 344:1651, 2001.)





¿EN QUIÉN Y CUÁNDO?
Indicaciones:
En principio todos los pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada estable; los pacientes con insuficiencia cardíaca grave deben acudir al especialista.
Tratamiento de primera línea (junto con IECA) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a III de la NYHA estable; empezar cuanto antes.
Contraindicaciones:
Asma.
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
Precauciones/consultar con un especialista:
Insuficiencia cardíaca grave (clase IV de la NYHA).
Agravamiento actual o reciente (<4 semanas) de la insuficiencia cardíaca (p. ej., hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco o frecuencia cardíaca <60/min).
Signos persistentes de congestión, hipotensión/presión arterial baja (sistólica <90 mmHg), elevación de la presión venosa yugular, ascitis, edema periférico notable.
Deben tenerse en cuenta las siguientes posibles interacciones farmacológicas:
 Verapamilo, diltiazem (debe interrumpirse).
 Digoxina, amiodarona.

¿DÓNDE?
Fuera del hospital en pacientes estables (los pacientes con insuficiencia cardíaca grave/clase IV de la NYHA no).
No debe utilizarse en pacientes inestables hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

¿QUÉ β-BLOQUEANTE Y EN QUÉ DOSIS?
Medicamento
Dosis inicial
Dosis Máxima
Bisoprolol
1,25 mg una vez al día
10 mg una vez al día
Carvedilol
3,125 mg dos veces al día
25 a 50 mg dos veces al día
Metoprolol
12,5 a 25 mg una vez al día
200 mg una vez al día
Nebivolol
1,25 mg una vez al día
10 mg una vez al día

¿CÓMO UTILIZARLO?
Comenzar con una dosis baja.
Duplicar la dosis cada 2 semanas como mínimo.
Apuntar hacia la dosis objetivo o, en su defecto, hacia la dosis máxima tolerada.
Recordar: es mejor un poco de β-bloqueante que nada.
Controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la situación clínica (síntomas, signos [especialmente signos de congestión, peso corporal]).
Comprobar la bioquímica en sangre 1 a 2 semanas después del inicio, y a 2 semanas después del último ajuste de la dosis.
Cuándo detener el aumento de la dosis, reducir la dosis, detener el tratamiento (v. Resolución de problemas).
Un miembro del personal de enfermería especializado en insuficiencia cardíaca podrá colaborar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono) y el aumento de la dosis.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE
Explicar los beneficios previstos (v. ¿Por qué?).
El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca causante de la hospitalización, y aumentar la supervivencia.
Una vez iniciado el tratamiento, la mejoría sintomática puede ser lenta (3 a 6 meses o más).
Puede haber un empeoramiento transitorio de los síntomas al principio del tratamiento o en la fase de aumento de la dosis; a largo plazo, los β-bloqueantes mejoran el bienestar.
Se aconsejará a los pacientes que informen del empeoramiento (v. Resolución de problemas) y se les informará de que normalmente el deterioro (astenia, cansancio, dificultad respiratoria) se puede tratar fácilmente ajustando los demás medicamentos; se indicará a los pacientes que no suspendan el tratamiento con β-bloqueantes sin consultar con el médico.
Para detectar y tratar el deterioro desde el principio, se animará a los pacientes a pesarse a diario (después de levantarse y de orinar, antes de vestirse y de comer) y a aumentar la dosis de diurético si aumentan de peso de forma persistente (>2 días) en >1,5 a 2,0 kg.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Empeoramiento de síntomas o signos (p. ej., aumento de la disnea, cansancio, edema, aumento de peso)
Si aumenta la congestión se aumentará la dosis de diurético o se reducirá a la mitad la de β-bloqueante (si el aumento de la dosis del diurético no funciona).
En caso de cansancio notable (o de bradicardia [v. más adelante]) se reducirá a la mitad la dosis del β-bloqueante (no suele ser necesario) y se revisará al paciente al cabo de 1 a 2 semanas; si no mejora, se consultará con el especialista.
En caso de empeoramiento grave, se reducirá a la mitad la dosis de β-bloqueante o se suspenderá el tratamiento (no suele ser necesario); se consultará con el especialista.
Frecuencia cardíaca baja
Si la frecuencia es <50 latidos/min y los síntomas empeoran, se reducirá a la mitad la dosis de β-bloqueante o, si el deterioro es grave, se suspenderá su administración (no suele ser necesario).
Se revisará la necesidad de otros fármacos que reducen la frecuencia cardíaca (p. ej., digoxina, amiodarona, diltiazem o verapamilo).
Obtener un electrocardiograma para descartar el bloqueo cardíaco.
Presión arterial baja, sin síntomas. No suele precisar cambios del tratamiento.

Dargie, H. J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet.
Packer, M., Coats, A. J., Fowler, M. B., et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med.
Weintraub, N. L., Collins, S. P., Pang, P. S., et al. Acute heart failure syndromes: emergency department presentation, treatment, and disposition: current approaches and future aims: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 122:1975–1996. Guías.

Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al: B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode, Eur Heart J 30:2186.