La insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo de múltiples causas que durante las descompensaciones agudas necesita de hospitalización, pero los pacientes viven en las comunidades donde nos desempeñamos. El tema se ajusta a los protocolos brasileños y esperamos que les sea de utilidad.
Antes de iniciar quiero señalar una situación muy importante que se nos da a diario y es la gran cantidad de medicamentos comerciales que hay en el mercado y que a muchos de nuestros pacientes se los indican y no pueden adherirse al tratamiento por problemas económicos.
Todo este trabajo que generan estas dos preguntas es importante tener en cuenta ya que solo se logra con la experiencia de nuestra medicina en educación a los pacientes.
¿Como seguir el paciente en la comunidad?
Primeramente trataremos de hacer una valoración clínica del paciente y lograr clasificarlo según la NYHA la cual exponemos a continuación:
1. Exámenes de rutina hematológicos, hemoquímicos y orina
2. Electrocardiograma:
. Signos de sobrecarga sistólica
. Signos de sobrecarga diastólica
. Signos de isquemia coronaria
. Hipertrofia Ventricular
. Fibrilación auricular entre otros
3. Rayos X de Torax: Exponemos algunos a continuación donde podemos ver el aumento del índice cardiotoraxico y en algunas edema pulmonar.
4. Ecocardiograma: define aspectos anatómicos y funcionales del corazón, diagnosticando la presencia de una malformación estructural congénita o lesiones obstructivas. A través del Doppler, se pueden valorar la cuantía de los cortocircuitos y los grados de estenosis, así como estimar flujos y presiones. Por otra parte el Ecocardiograma es un medio para valorar la contractilidad miocárdica y la fracción de eyección ventricular, datos que son importantes para confirmar el diagnóstico y hacer el seguimiento de la efectividad terapéutica.
Medidas Generales: recordar que esta son de suma importancia al igual que los medicamentos y debemos siempre hacer enfasis en ellas.
1. Dieta hiposódica (ClNa < 3-5 gr/día)
2. Reducir alcohol o suprimir si miocardiopatía etílica
3. Reducir sobrepeso
4. Ejercicio físico regular según tolerancia
5. Control factores de riesgo cardiovascular
6. Control estricto de la TA (objetivo < 130/85)
7. Reducir el estrés físico (frío o calor excesivos) y psíquico
8. Prevenir infecciones (vacuna antigripal y neumocócica)
9. Optimizar la adherencia al tratamiento
10. Prevenir/tratar estados de anemia
11. Evitar uso de fármacos inapropiados (AINES, corticoides, verapamilo, diltiazem,...)
12. Controlar la función renal e iones (Na+, K+)
Tratamiento con medicamentos:
1. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): Los IECA son actualmente la piedra angular del tratamiento de la IC. Tienen dos importantes efectos:
1) efecto vasodilatador arteriolar, que mejora significativamente los síntomas clínicos a corto y medio plazo conduciendo a la estabilización del paciente.
2) efecto inhibidor de la activación neurohumoral, sobre todo en el eje SRAA, relacionado con el efecto beneficioso de los IECA sobre el pronóstico. Todo ello ha sido observado en varios e importantes ensayos, con distintos IECA y en pacientes con distintos grados de IC, incluida la disfunción ventricular izquierda asintomática (FE deprimida –menor de 0,45 en ausencia de síntomas clínicos).
Captopril (Comprimidos de 12,5, 25 y 50 mg) Dosis de 12,5 mg a 50 mg cada 8 horas VO
Enalapril Comprimidos de 5, 10 y 20 mg)Dosis de 2,5 mg a 20 mg cada 12 horas VO
2. Diuréticos
Son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la IC ya que producen un alivio sintomático muy rápido, mejorando los síntomas congestivos y reduciendo la retención hidrosalina, tanto a nivel pulmonar como sistémico.
Ahorradores de potasio
Espironolactona (Comprimido 25 mg) Dosis 25 mg por dia VO
Tiazídicos
Hidroclorotiazida Comprimidos de 12,5 mg y de 25 mg) Dosis de 25 a 100 mg por dia VO
Clortalidona (Comprimidos de 25 mg) Dosis de 25 mg a 100 mg por dia VO
Del asa (potentes)
Furosemida (Comprimidos de 40 mg), (Solución oral 10 mg/ml) Dosis de 40 a 240 mg por dia VO
3. Digitalicos:
Indicaciones:
1) IC asociada a Fibrilación Auricular rápida.
2) IC en R sinusal, con disfunción sistólica (fracción de eyección deprimida, cardiomegalia,) que no se controla con dosis óptimas de diuréticos e IECA.
Digoxina (Comprimidos de 0,25 mg) Dosis recomendada: 0,25 mg/día. Probablemente dosis menores (0,125 mg/día)
4. Betabloqueantes (BB)
Actúan inhibiendo la activación neurohormonal, sobre todo la actividad adrenérgica, mejorando el pronóstico de la IC así como los síntomas a medio y largo plazo.
Carvedilol (Comprimido 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg y 25 mg) Dosis de 3,12 mg cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas VO
5. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Losartán Potasico (Comprimido de 50 mg) a dosis de 50 mg/día (estudio ELITE-II) ha ofrecido resultados similares a IECA (Captopril), en términos de mortalidad y complicaciones de la IC, con una mejor tolerancia (menor incidencia de tos).
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6. Nitratos
Están principalmente indicados en la IC asociada a enfermedad coronaria y en la IC diastólica, donde producen un alivio sintomático significativo.
Mononitrato de isossorbida (Comprimido de 20 y 40 mg) Dosis 40 a 80 mg al dia. Siempre iniciar con dosis baja.
Dinitrato de isossorbida (Comprimido sublingual 5 mg) Para dolor precordial agudo o insuficiencia cardiaca izquierda aguda.
Uno de los mayores problemas relacionados con el uso de nitratos es la tolerancia o taquifilaxia que puede prevenirse dejando un período libre de medicación de 12 horas, o bien, utilizando formas orales "retard" (una sola dosis/día).
En el caso de los "parches" de liberación sostenida se usaran por el día y deben retirarse por la noche (durante 8 horas) excepto en algunas situaciones en que se invertirá el ritmo: angina nocturna, crisis de Disnea Paroxistica Nocturana, ortopnea, etc. Tanto en IC como en la angina, la dosis a utilizar debe ser la de 10-15 mg/día, ya que la de 5 mg es en general insuficiente.
Recordemos siempre:
La base del tratamiento de la IC es identificar y tratar los factores precipitantes, asegurar el mejor cumplimiento posible del tratamiento farmacológico y de las medidas generales.
1.- Los IECA son la piedra angular del tratamiento de la IC por disfunción sistólica.
2. - Diuréticos: comenzar con diuréticos del asa en el paciente inestable y bajar progresivamente la dosis según respuesta. Asociar Espironolactona a dosis bajas como antagonista neurohormonal y/o ahorrador de potasio.
3.- Debe añadirse digoxina cuando con las medidas anteriores no han conseguido suficiente mejoría sintomática (en ritmo sinusal) o siempre en el paciente que se encuentra en FA con respuesta rápida.
4. - Deben asociarse BB en los pacientes sintomáticos (CF II-IV) que ya reciben tratamiento convencional si no hay contraindicaciones y existe un soporte adecuado (adiestramiento en su uso, coordinación estrecha com atención especializada y colaboración del paciente y familia). Introducir siempre con el paciente bien estabilizado y considerando las precauciones de uso. La asociación digoxina-BB debe ser objeto de una evaluación cercana, por su efecto negativo sobre la conducción A-V y sobre el automatismo sinusal.
5. - En caso de intolerancia o contraindicación para IECA, considerar Losartán o nitratos en pacientes isquémicos. La asociación nitratos-hidralazina es de elección en pacientes con insuficiencia renal en que están contraindicados IECA y ARA-II.
Posteriormente revisaremos para brindarselos una revisión también práctica del uso de los antiagregantes plaquetarios.
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