Páginas

21 de diciembre de 2016

Sindrome Serotoninérgico y los Psicofarmacos.

De todos es conocido el alto consumo de Psicofármacos en las comunidades donde trabajamos, muchas de ellas con efecto estimulante sobre la Serotonina causando un síndrome ya visto en nuestro medio, Sindrome Serotoninergico. 
Por esto queremos hacer una pequeña revisión del tema para que todos estemos alertas para poder enfrentar con profesionalidad. 


La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que produce el cuerpo, y es necesario para el buen funcionamiento del organismo por diversas razones ya que se encarga de regular ciertos procesos fisiológicos. Pero el exceso de serotonina provoca el Síndrome serotoninérgico, un conjunto de síntomas de distinta gravedad que afecta a individuos que consumen antidepresivos.
Su causa más habitual es la sobredosis o la interacción entre medicamentos que tienen la capacidad de aumentar la liberación de serotonina.

La importancia de la Serotonina


La serotonina es una sustancia química con la cual se comunican las neuronas, es decir, un neurotransmisor. Ésta se sintetiza a partir del triptófano, un aminoácido esencial aportado mediante la dieta porque no lo fabrica el cuerpo. Algunos alimentos que contienen triptófano son: la avena, el trigo, las almendras, los huevos o el pescado azul.
Pero pese a que muchos piensan que la serotonina sólo se encuentra en el cerebro (actuando como neurotransmisor), el Sistema Nervioso Central (SNC) únicamente contiene el 5% de 5-HT, pues el intestino delgado produce el resto, y está serotonina nunca llega al cerebro, sino que tiene otras funciones en el cuerpo (por ejemplo regula el estado de contracción de la musculatura lisa de los vasos sanguíneos).
A pesar de que las neuronas serotoninérgicas se presentan en menor cantidad en el cerebro, sus funciones en el SNC son muy variadas, pues estas neuronas están muy ramificadas y llevan a cabo gran cantidad de sinapsis. Algunas de las funciones más relevantes de la serotonina son: regular el apetito, regular los estados de ánimo positivo y negativo, intervenir en el filtro de sensaciones (por lo que se relaciona con la concentración), controlar el nivel de temperatura corporal, etc.

 El Síndrome serotoninérgico puede llegar a ser mortal.

 

 El exceso de estimulación de la serotonina sobre los receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A a nivel central y periférico tiene efectos negativos para el organismo que pueden llegar a ser muy graves e incluso mortales. El conjunto de síntomas atribuidos a una actividad excesiva de la neurotransmisión serotoninérgica sobre estos receptores se conoce como Síndrome Serotoninérgico, y fue descrito originalmente Oates en 1960.
En los últimos años en el medio brasileiro se ha puesto muy de moda el consumo de antidepresivos, y esta es la principal causa del aumento de casos de este síndrome. Los antidepresivos que inhiben la recaptación de serotonina son el tratamiento de elección para la depresión, los trastornos de angustia, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, estrés postraumático, diaforético premenstrual y la bulimia nerviosa.
La sobredosis o la combinación de estos fármacos puede llevar a un individuo a padecer el Síndrome serotoninérgico, y ya que son muchos medicamentos que pueden causar esta condición, a continuación se muestran las sustancias farmacológicas más conocidas que se asocian al Síndrome serotoninérgico:

Medicamentos Psiquiátricos

  • Antidepresivos heterocíclicos: amitriptilina, imipramina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
  • Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina: citalopram, escitalopram, fluoxetina (prozac), paroxetina, sertralina
  • Inhibidores selectivos de recaptación de dopamina y/o noradrenalina: bupropion, duloxetina, venlafaxina
  • Estabilizadores de humor: carbamazepina, litio

Medicamentos Neurológicos

  • Agentes parkinsonianos: levodopa, amantadina, bromocriptina
  • Agonistas opioides: meperidina, fentanil, hidrocodona, pentazocin
  • Anfetaminas: metilfenidato, anfetaminas
  • Medicamentos para la cefalea: sumatriptán, eletriptán, rizatriptán
  • Antieméticos: ondansetrón, granisetrón, metoclopramida
  • Antitusígenos: dextrometorfano

Síntomas del Síndrome Serotoninérgico

Los síntomas del Síndrome serotoninérgico comienzan a las pocas horas de la sobredosis o la interacción entre fármacos que aumentan la presencia de serotonina, y se caracterizan por lo que se conoce como triada: disfunción autonómica, neuromuscular y neurológica. Si no se diagnostica a tiempo y se toman las medidas oportunas, la toxicidad serotoninérgica se asocia a elevada mortalidad.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El diagnostico de Síndrome Serotoninergico se hace solamente desde la clínica. Por ello, una detallada historia clínica y un complete examen clínico neurológico son esenciales. 
El SS acompaña un espectro de enfermedades donde la intensidad de los hallazgos clínicos es considerado el reflejo del grado de actividad serotoninérgica. Los cambios en el estatus mental puede incluir ansiedad, delirio agitado, inquietud, y desorientación. Los pacientes se sobresaltan fácilmente. Las manifestaciones autonómicas incluyen diaforesis, taquicardia, hipertermia, hipertensión, vómitos, y diarrea. La hiperactividad neuromuscular puede manifestarse por temblor, rigidez muscular, mioclonías, hiperreflexia, y signo de Babinski bilateral. La hiperreflexia y clonus son particularmente comunes; esos hallazgos así como la rigidez son más pronunciados en los miembros inferiores.  
La pregunta que se establece es referida en qué punto exacto los signos serotoninérgicos asociados con la administración terapéutica de la droga se transforma en una reacción tóxica conocida como síndrome serotoninérgico. Como ejemplo, un paciente tratado por depresión mayor con un agente serotoninérgico puede desarrollar temblor leve e hiperreflexia. Aunque técnicamente reúne criterios diagnósticos para síndrome serotoninérgico, el paciente puede beneficiarse más (estar menos deprimido) con la administración continua del agente aun aunque  produzca obvios pero tolerables signos de exceso de serotonina. Sin embargo los clínicos deben ser extremadamente cuidadosos en no agregar otra droga serotoninérgica al régimen de ese paciente y debe vigilar de cerca cualquier signo de empeoramiento de la condición clínica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Varios sets diagnósticos han sido desarrollados para definir el síndrome serotoninérgico. La herramienta más precisa es la Regla de Decisión de Toxicidad de Hunter. Los criterios de Hunter tienen 84% sensibilidad y 97% de específicidad para el diagnóstico.
Para llenar los criterios de Hunter un paciente debe estar tomando un agente serotoninérgico y reunir UNA de las siguientes condiciones:
  • Clonus espontáneo.
  • Clonus inducible MÁS agitación o diaforesis.
  • Clonus ocular espontáneo MÁS agitación o diaforesis.
  • Temblor MÁS hiperreflexia.
  • Hipertonía MÁS  temperatura por encima de 38°C o clonus inducible.

TRATAMIENTO

  • Interrupción del consumo de cualquier sustancia serotoninérgica. 
  • Sedación con benzodiacepinas:  es importante sedar al paciente para disminuir la presión arterial, el ritmo cardíaco, y la agitación. Suele usarse el (Diazepan) o lorazepam. Los relajantes musculares también son útiles para controlar las convulsiones y la rigidez muscular. 
  • Administrar agentes bloqueantes de la producción de serotonina, como la (Ciproheptadina). También se pueden usar antipsicóticos antagonistas de los receptores de serotonina como la olanzapina y la clorpromazina. Aunque no son del todo recomendables porque el primero puede bajar demasiado la tensión arterial, y el segundo puede aumentar la temperatura corporal. 
  • Administración de oxígeno e hidratación por vía intravenosa. La primera ayuda a mantener niveles adecuados de oxígeno en sangre. Mientras que la segunda sirve para la deshidratación (recordemos la sudoración excesiva de estos pacientes) y la fiebre. 
  • Fármacos que regulan la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Como el esmolol y el nitroprusiato para la hipertensión y frecuencia cardiaca elevada. Si la tensión es muy baja, se administra fenilefrina o epinefrina (adrenalina). 
  • En casos graves, puede ser necesario un tubo de respiración y medicación para paralizar los músculos, como el etomidato. 
  • Evaluar si el paciente puede volver a tomar medicación serotoninérgica (y qué dosis) una vez que está recuperado.
En la mayoría de los casos, este síndrome se resuelve entre 24 y 72 horas tras haber interrumpido el medicamento serotoninérgico, y haber comenzado el tratamiento. Aunque hay medicamentos que poseen una vida media de eliminación más extensa, pudiendo permanecer estos efectos durante varios días.

Fuente:

http://www.psilogos.com/Revista/Vol5N1/Indice8_ficheiros/Cintra.pdf
 
Patten Rivera, A. (2015). Síndrome serotoninérgico. Centro de Información de Medicamentos y Farmacoterapéutica.

Woytowish MR, Maynor LM. Clinical relevance of linezolid-associated serotonin toxicity. Ann Pharmacother 2013; 47:388–397

What Is Serotonin Syndrome? (s.f.). Recuperado el 21 de diciembre de 2016, de WebMD. 

CAVALLAZZI LUÍS OTÁVIO, GREZESIUK ANDERSON K.. Síndrome serotoninérgica associada ao uso de paroxetina: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr.  [Internet]. 1999  Sep [cited  2016  Dec  21] ;  57( 3B ): 886-889. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1999000500027&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000500027.