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14 de mayo de 2016

Toxoplasmosis. Como enfocar su conducta en contexto.


Toxoplasmosis

Nombre popular: Enfermedad del Gato


Es una infección cosmopolita, cuyo reservorio natural es el gato. El hombre es infectado accidentalmente, y la prevalencia de la toxoplasmosis varía según la región del mundo. En Francia, algunas áreas presentan una prevalencia superior al 80%, mientras que en Japón no supera el 10%. La toxoplasmosis es adquirida por medio de la ingesta de alimentos, especialmente carnes crudas o mal cocidas de animales que contienen quistes de Toxoplasma. Otra forma importante es la contaminación con heces de gatos, los cuales eliminan gran cantidad de oocistos durante la infección aguda. No es raro que la infección en los niños se producen al jugar en cajas de arena, donde los gatos comúnmente defecan. La enfermedad no se transmite de forma interpersonal, excepto en los casos de donación de órganos. Otra forma de transmisión de la toxoplasmosis es la congénita. Para que se produzca la transmisión fetal de la toxoplasmosis, la madre necesita adquirir la infección durante la gestación, acometiendo 40% de los recién nacidos en estos casos. Así, la infección congénita no se produce en las madres que ya han tenido una infección previa, excepto cuando se produce la activación por alguna forma de inmunosupresión.


La mayoría de las infecciones causadas por Toxoplasma es asintomática. Didácticamente, las formas clínicas se dividen:
  • Infección primaria en imunocompetentes (toxoplasmosis ganglionar);
  • Toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos;
  • Toxoplasmosis congénita;
  • Coriorretinite aislada (toxoplasmosis ocular). 
La Toxoplasmosis Ganglionar

Aproximadamente el 90% de los adultos y adolescentes imunocompetentes presentan infección asintomática. Cuando la toxoplasmosis es sintomática, el período de incubación varía entre 10 y 20 días. En la presentación clínica típica, ganglionar, el paciente presenta aumento de los ganglios de la cadena cervical, principalmente posterior, aunque la enfermedad puede afectar los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares y abdominales. La linfonodomegalia puede ser generalizada o localizada, con ganglios sin dolor, elásticos y móviles. La ubicación sub-occipital es muy frecuente en esta forma de la enfermedad. La fiebre afecta a más del 50% de los pacientes sintomáticos. Astenia, anorexia, malestar general y dolor de cabeza son quejas comunes en los pacientes con toxoplasmosis ganglionar. Más de 30% de los pacientes presentan esplenomegalia, ocurriendo hepatomegalia en el 60% de los casos. La erupción, intensa, mialgia, artralgia y odinofagia pueden ser encontrados. A pesar de la clasificación de la toxoplasmosis como el diferencial de las linfoadenomegalias febriles agudas (síndrome mono-like), la persistencia de los ganglios linfáticos puede durar muchos meses, pero sin otras manifestaciones de la enfermedad.

  
La toxoplasmosis en Pacientes Inmunocomprometidos
En los pacientes con infección por el VIH/Sida y otras formas de inmunosupresión (principalmente trasplantes), la toxoplasmosis se produce como la reactivación de la enfermedad en el sistema nervioso (presentación más frecuente) y el pulmón, causando un cuadro de encefalitis y neumonitis, respectivamente. En la forma del cerebro, pueden ocurrir descenso del nivel de conciencia, convulsiones y signos neurológicos focales diferentes, caracterizados por la zona de afectación del sistema nervioso. Por lo tanto, la neurotoxoplasmosis entra en el diagnóstico diferencial de varias enfermedades oportunistas neurológicas en el paciente con Sida y el recuento de linfocitos T-CD4 menor de 100 células.

La Toxoplasmosis Congénita
 
El riesgo de transmisión de la toxoplasmosis aumenta con el transcurso del embarazo, siendo de aproximadamente 15% en el primer trimestre, 30% en el segundo trimestre y el 60% en el tercer trimestre. La gravedad de las lesiones fetales es inversamente proporcional a la edad de la gestación, en el momento en que se produce la infección materna. Las calcificações cerebrales son características y se localizan generalmente en la corteza, en los núcleos de la base y en el tálamo. Los hallazgos clínicos más frecuentes son:
coriorretinitis;

ceguera;

convulsiones;

retraso en el desarrollo neuropsicomotor;

microcefalia;

la hidrocefalia;

abombamiento de fontanela;

encefalitis;

estrabismo;

hepatoesplenomegalia;

erupción cutánea;

petéquias;

ictericia;

la neumonía.

 
La Toxoplasmosis Ocular

Las lesiones pueden ser aisladas o múltiples, unilaterales o bilaterales. Ocurre principalmente entre la segunda y la tercera décadas de la vida, como consecuencia de la reactivación de enfoque ocular latente que se estableció durante la infección congénita y que es inaparente en el recién nacido.

Los síntomas varían desde visión borrosa, escotomas, fotofobia, dolor y lagrimeo, hasta la amaurose, cuando hay compromiso macular. En la infección aguda por T. gondii también puede producirse afectación ocular, desde formas clínicas asintomáticas hasta las previamente descritas. El examen de fondo de ojo muestra las lesiones del intervalo arterio venoso, que recuerdan la coriorretinite por T. gondii.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes De Laboratorio

Leucopenia con linfocitosis y posible atipia linfocitaria puede ser encontrada. La velocidad de Eritrosedimentación y la proteína C reactiva (PCR) no suelen estar elevadas. Exámenes de transaminasas pueden estar ligeramente modificados.

En la toxoplasmosis congénita, pueden producirse pancitopenia y cambios en el líquido céfalo-espinal. El examen de líquido céfalo-espinal, es de poca utilidad en estos casos, incluso en neurotoxoplasmose de pacientes con Sida. La biopsia ganglionar no presenta hipercalcemia clásica, realizando el diagnóstico por examen inmuno-histoquímico.



Exámenes de Imagen
La ecografía craneal, la tomografía computarizada y la resonancia magnética evidencian la presencia de alteraciones sugestivas o características de la encefalitis. La tomografía y la resonancia del sistema nervioso son fundamentales en la neurotoxoplasmosis de pacientes con Sida, demostrando lesiones redondeadas con edema, aisladas o múltiples. En la tomografía, las lesiones hipodensas, demostrando realce en anillo tras la inyección de contraste. En la resonancia magnética, se pueden observar áreas de hipersinal en T1 y T2.

 
Exámenes Específicos


Tanto para la toxoplasmosis congénita como para la toxoplasmosis adquirida, la búsqueda de anticuerpos específicos por medio de pruebas serológicas es el método habitualmente utilizado para la confirmación diagnóstica. Las pruebas serológicas más usados son la inmunofluorescencia indirecta y la prueba imunoenzimático (ELISA) detección de anticuerpos de la clase IgG, IgM y IgA. La demostración de anticuerpos IgM generalmente es utilizada como diagnóstico de toxoplasmosis reciente, y que sirve para considerar el riesgo de transmisión al feto. Los anticuerpos IgG anti-Toxoplasma aumentan después de dos semanas de la enfermedad, y generalmente permanecen positivos durante toda la vida. El aumento de 4 veces en el título de IgG puede significar reactivación de la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. A pesar de que los anticuerpos de la clase IgM signifiquen enfermedad reciente, en algunos casos, ellos pueden permanecer elevados durante un máximo de un año. En estos casos se puede utilizar la búsqueda de IgA anti-Toxoplasma, que suele normalizar dentro de 6 meses después de la infección.


En la toxoplasmosis ocular, se encuentra en el suero sólo bajos títulos de IgG y la ausencia de IgM anti-Toxoplasma gondii. En neurotoxoplasmosis de pacientes con Sida, los anticuerpos de la clase IgG se encuentran generalmente en baja concentración en la sangre, y los de las clases IgM, IgA e IgE no son detectados, dificultando el diagnóstico serológico.

La prueba de avidez de IgG es otro examen que también puede ayudar en el diagnóstico de infección reciente, particularmente en las mujeres embarazadas, a sabiendas de que en la fase aguda de la enfermedad los anticuerpos de la clase IgG presentan una baja avidez, aumentando, así, que se aleja de la infección aguda.

La reacción en cadena de la polimerasa puede ser importante en pacientes con Sida, con alta sensibilidad y especificidad, es la realizada en la sangre como en el líquido céfalo-espinal. Esta prueba se utiliza como de elección para el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita.



















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EL TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS

Las drogas utilizadas en el tratamiento de la toxoplasmosis son sulfadiazina, sulfametoxazol, pirimetamina, espiramicina y clindamicina. El ácido folínico es agregado a los esquemas que contengan la pirimetamina debido a integrado.

En la toxoplasmosis ganglionar, el tratamiento es empleado cuando la enfermedad es muy sintomática, siendo innecesario en los casos leves. Cuando es optado por el tratamiento, se utiliza la sulfadiazina asociada a pirimetamina por cuatro a seis semanas. En la toxoplasmosis ocular, el esquema es igual al de la ganglionar, asociándose a 1 mg/kg de prednisona, reduciendo la dosis a 5 mg cada cinco días. En las mujeres embarazadas con sospecha de toxoplasmosis aguda, se inicia el tratamiento con espiramicina, y se intenta confirmar el diagnóstico de infección fetal por la reacción en cadena de la polimerasa en el líquido amniótico. En que se acredite la infección fetal, cambiar el tratamiento para sulfadiazina con pirimetamina a partir de la semana 21 de gestación. En caso de no confirmar, mantener la espiramicina. Otro esquema empleado es la alternancia de la espiramicina con la sulfadiazina más pirimetamina cada tres semanas.

Tabla resumen:

 

En la toxoplasmosis congénita, el tratamiento se hace con las dosis calculadas por el peso durante un año.


Bibliografía:
1. Tuon F F . Toxoplasmose. MedicinaNet, Revisado 2012
2. Beazley DM. Toxoplasmosis. Sem Perinatol 1998,22:332.
3. Sociedad Brasileira de Infectología. Toxoplasmosis em: http://www.infectologia.org.br/publico/glossario?id=224

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