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16 de mayo de 2016

Anticoagulantes en la Atención Primaria. Seguimiento.

El aumento del uso de los Anticoagulantes Orales para diferentes patologías hace necesario un correcto seguimiento en la APS, hacemos una revisión para recordar como debe ser este seguimiento de forma práctica.

Vamos a hablar de dos aspectos importantes primero, uno el INR y otro los fármacos Anticoagulantes Orales (ACO)

INR: Relación de Normalización Internacional: es el cociente (razón, fracción o quebrado) entre el tiempo de protrombina del paciente y un tiempo de protrombina control, y esa fracción elevada a un exponente (I.S.I.) (Índice de Sensibilidad Internacional, esto está señalado en el recipiente del reactivo), que puede ser igual o distinto para cada tromboplastina.

El INR es un método de estandarización cuyo objetivo es reducir diferencias entre reactivos de tromboplastina mediante un proceso de calibración en el que todas las tromboplastinas comerciales se comparan con una preparación de referencia internacional (PRI) conservada por la OMS.
Por ejemplo: el TP de un paciente que recibe tratamiento con anticoagulantes orales es de 64 segundos. El tiempo de protrombina de un plasma normal es de 22 segundos. El ISI de la tromboplastina utilizada es 0,93. Sustituyendo este valor en la fórmula expuesta más arriba se obtiene el siguiente INR:

(64) / (22) 0,93 = 2,7 INR
INR normal debe estar entre 0,8 y 1,3 los valores bajos de INR (menos de 0,5) indican un alto riesgo de un coágulo, mientras que los valores altos (3 a 5) se asocian con riesgo de sangrado.

Medicamentos mas usados en el contexto.

Warfarina Sódica (Marevan, Cumadin, Aldocumar)(Comp 1 mg, 2,5 mg y 5 mg)


 

Acenocumarol (Comp 1mg y 4 mg)


 

Femprocumona (Marcoumar) (Comp 3 mg)


Apixaban (Comp 2,5 mg y 5 mg)

 

Rivaroxaban (Xarelto)(Comp 10 mg, 15 mg y 20 mg)

  
Dabigatran (Pradaxa)(Comp 75 mg, 110 mg y 150 mg)


Recomendamos:

  • Hacer siempre un control la semana posterior al alta hospitalaria (en el domicilio hay cambios en dieta, fármacos, alcohol, etc.)

  • Los ajustes de dosis: Se basarán en la DTS (dosis total semanal) distribuida lo más homogéneamente posible a lo largo de los siete días. Tras un cambio de dosis, hasta 2-3 días después no se puede apreciar el efecto sobre el INR.

  • Recordar que la relación INR-dosis no es lineal y que hay grandes diferencias entre pacientes.

  • Valorar los controles anteriores del paciente, para conocer su trayectoria previa.

  • Como norma general, si un día no toma el anticoagulante, el INR se reducirá aproximadamente en un 50% en los dos días siguientes.

Mas practico exponemos como manejar de acuerdo a los valores del paciente:

  • INR entre 1,1-1,4: Aumentar la Dosis Total Semanal (DTS)  un 10-20%, procurando subir la dosis el 1 er día y control en una semana.

  • INR entre 1,5-1,9: Aumentar la DTS un 5-10% y control en 2 semanas.

  • INR entre 3,1-3,9: Disminuir un 5-10% y control en 2 semanas.

  • INR entre 4-6/8:  No tomar AO el 1 er día y reducir la DTS un 10-20% y realizar un control en 1 semana.

  • INR entre 6/8-10 sin sangrado, dar vitamina K oral 1-3 mg (1-3 gotas) y hacer control al día siguiente (si sigue siendo mayor de 6 se puede repetir tratamiento).

  • INR > 10 sin sangrado: Remitir a hospital: se darán dosis altas de vitamina K, aproximadamente 3-5 mg IV. Monitoriza INR cada 6-
    12 horas.

Ejemplo: si un paciente esta tomando 15 mg de Warfarina a la semana y tiene el INR en 5, está fuera de rango, debemos de suspender el ACO el primer día y después continuar con una reducción del 10 al 20% de la dosis semanal, es decir se darán 3 mg menos en la semana que representa el 20% de la dosis, repetimos el INR a la semana y continuamos ajustando. Este ejemplo sirve para todos los medicamentos.

Contraindicaciones Absolutas

  • hemorragias activas

  • diátesis hemorrágicas

  • hemorragias intracraneal previa ó riesgo de ella

  • aneurísma disecante

  • aneurísma intracraneal

  • hipertensión arterial severa

  • Alergia al medicamento.

Contraindicaciones Relativas

  • Historia anterior de hemorragias con anticoagulación

  • Ulcus activo

  • Coagulopatias

  • Falta de colaboración

  • Alteración del estado mental

  • Riesgo de caídas

  • Alcoholismo

  • Enfermedad hepática ó renal

  • Retinopatía

  • Gestación

  • Pericarditis con derrame

  • Endocarditis bacteriana

  • Cirugía reciente

  • ( en snc u ocular)

  • Edad avanzada ( valorar)

Interacciones medicamentosas, es un aspecto muy importante tener en cuenta, sugerimos revisar el siguiente articulo. Link

Dejamos a su disposición algunos artículos para profundizar en el tema.