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29 de noviembre de 2014

Conducta con la Leismaniasis Cutánea

 Autora: Dra Diana de las Mercedes Ortiz López                                       

Primero vamos a presentar una situación real de un caso presentado en la UBS Monte Alegre del Municipio Catende, estado Pernambuco.

Paciente de 32 años, trabajador del campo que hace dos meses comenzó con una lesión pequeña indolora que fue aumentando de dimensiones.                                                   
Se le indicó Escarificación de la lesión (Escarificação para Leishmaniose) el cual fue positivo y se inició tratamiento.

Todo parece muy sencillo, pero para lograr realizar el examen casi un mes se tuvo que esperar porque no aparecía un laboratorio donde realizar.

Sugerimos a todos los profesionales que estamos en todas las latitudes de Brasil, que antes que se le presente un caso, investiguen en sus Secretarias de Salud, donde se realizan estos exámenes.

Ahora vamos a hacer una pequeña revisión de la Leismaniasis Cutánea centrándonos en la conducta.

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades con manifestaciones clínicas variables producidas por protozoarios del género Leishmania. La distribución de las leishmaniasis ocurre en al menos 88 países a nivel mundial y se estima que al menos 67 países son endémicos, también existen otros 12 países donde los reportes son raros, mientras que se sospecha que otros 18 países podrían sumarse a la lista de países endémicos.


El agente infeccioso
El parásito responsable de la leishmaniasis es un protozoo intracelular obligado del sistema retículo endotelial perteneciente a la familia de los kinetoplástidos, género Leishmania, que está constituido por diversas especies y subespecies. En el Viejo Mundo los principales complejos de especies presentes son la L. mayor, L. aethiopica y L. tropica, mientras que en el Nuevo Mundo figuran la L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis y L. panamensis.

El parásito se presenta bajo dos formas: el promastigote y el amastigote. El primero es libre, móvil, posee un solo flagelo en el extremo anterior, y se encuentra en el vector, por lo que es la forma que infecta a los seres humanos y a los animales.


El vector
Son pequeñas moscas de 2 a 5 mm de longitud conocidas como flebótomos (género Phlebotomus en el Viejo Mundo y género Lutzomya en el Nuevo Mundo), que habitan sobre todo en las zonas boscosas y se caracterizan por tener el cuerpo densamente cubierto de pelos color cenizo, patas largas y alas blanquecinas terminadas en punta siempre erectas. Las hembras necesitan sangre para alimentar sus huevos y poder reproducirse; además, tienen un radio de vuelo muy corto, y al colocarse sobre la piel en busca de alimento dan pequeños saltos.

Su máxima actividad de picadura abarca desde las seis de la tarde a las seis de la mañana del día siguiente, razón por la cual las personas que viven en zonas de riesgo deben protegerse de las picaduras durante estas horas.


Conocido en Brasil como mosquito palha, tatuquira, birigui.


El reservorio
El resertorio es la población de seres vivos que aloja de forma crónica el germen de una enfermedad, la cual puede propagarse como epidemia. Los mamíferos vertebrados son los reservorios que mantienen al parásito y, por lo tanto, facilitan que el vector se infecte de ellos. Habitualmente estos reservorios son variables en dependencia de la localidad y forma de presentación de la enfermedad.

Existen reservorios silvestres (el mono, el perezoso, el armadillo, el zorro, la zarigüeya, y roedores como las ratas), domésticos (el perro) e, incluso, los propios seres humanos lo pueden ser, pero solo donde existen focos de leishmaniasis antroponótica.



El huésped susceptible
Es la persona que se pone en contacto con el agente causal transmitido por el vector. En otras palabras, es el individuo a quien pica el flebótomo inoculándole los parásitos y, dependiendo de sus condiciones inmunológicas, puede o no desarrollar la infección clínica.

Resumen del Ciclo Vital (Clip para aumentar)


Características de las lesiones.

En la leishmaniasis cutánea el parásito se localiza en la piel. Después de la picadura del mosquito, transcurren entre una y doce semanas para que se desarrolle una pápula eritematosa, que crece y se ulcera, generando una costra de exudado seco. La mayoría de los pacientes desarrolla una o dos de estas lesiones, en cara, manos o piernas, con un tamaño de cada lesión entre 0,5 y 3 centímetros de diámetro, aunque existe una gran variabilidad en la presentación de ellas. Las lesiones tienden a curarse espontáneamente en un lapso de meses, dejando cicatrices hipopigmentadas con bordes hiperpigmentados solevantados. Este tipo de leishmaniasis es más común en América Central y del Sur.







Diagnóstico
  • Antecedentes epidemiológicos (investigar la procedencia de la persona, tipo de trabajo que realiza, y su correlación con los aspectos clínicos de la enfermedad), las manifestaciones clínicas (examen de las lesiones)

  • Escarificación de la lesión (Escarificação para Leishmaniose). En más del 70% de los casos, la microscopía o histopatología pueden revelar la existencia del parásito.

  • Biopsia de la lesión.

  • Prueba de Montenegro o Leishmania: esta es una prueba inmunológica de hipersensibilidad retardada semejante a la PPD (prueba de la tuberculina) con alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, no permite establecer una diferencia entre infección actual o pasada. Consiste en la aplicación por vía intradérmica de 0.1 ml de un antígeno de Leishmania (leishmanina) en la cara anterior del antebrazo, debiendo efectuarse la lectura a las 48 o 72 horas en la zona de aplicación. Se considera positiva la lectura cuando el diámetro de la induración causada por la intradermorreacción es igual o mayor de 5mm.

Conducta

Medidas de promoción y prevención

  • Educar a la población en riesgo. Proporcionar conocimientos básicos acerca de las manifestaciones clínicas y cómo se transmite la enfermedad.

  • Evitar la picadura del flebótomo. Evitar penetrar en zonas boscosas infestadas de flebótomos, mantener la vivienda limpia, y colocar en las ventanas mallas metálicas o plásticas finas que eviten la entrada del flebótomo, usar ropa que cubra las zonas expuestas de la piel, especialmente en las horas de mayor actividad del flebótomo, utilizar mosquiteros de malla fina por las noches o aplicarse repelentes.

  • Controlar los reservorios. Eliminar a las ratas y destruir sus madrigueras, así como vigilar el estado de salud de los perros domésticos a través de un control veterinario, o acudiendo a los servicios de atención a zoonosis en la unidad de salud más cercana.

Tratamiento Médico

Antimoniato de N-Metil Glucamina. Ampulas de 5 ml con 405 mg de Antimonio Pentavalente (Sb+5). (Glucantime) Via IM o EV



Lesiones cutáneas: Dosis: 15 mg de Sb/kg/día durante 20 días

Lesión Mucosa: Dosis: 20 mg de Sb/kg/día durante 30 días

Lesión Cutánea difusa: Dosis: 20 mg de Sb/kg/día durante 20 días.

Ejemplo, paciente de 60 kg.
60 kg x 15 = 900 mg de Sb, esto lo dividimos entre 81 mg que tiene cada ml del ámpula, nos daría 11, 1 ml es decir 2 y 1/3  ámpulas al día.

La siguiente tabla resumen pueden guardar, dando clip en ella y después guardar como.


Observaciones:

Debemos seguir al paciente durante un periodo de tres meses, en caso que no exista mejoría hay que repetir el tratamiento independientemente el tipo de lesión.

En mayores de 50 años tenemos que realizar estudio previo de función renal, hepática y ECG semanalmente junto con la auscultación cardiovascular diaria hasta el termino del tratamiento.

Recuerde llenar la ficha de declaración creada al efecto por el SUS.

Podemos profundizar el tema en: