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30 de noviembre de 2014

Como manejamos la Insuficiencia venosa periférica

Insuficiencia Venosa Periférica.
Es la relativa dificultad para el retorno venoso hacia el corazón. Es decir, es el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculación entre unos factores que favorecen el retorno (centrípetos) y otros factores que lo dificultan (centrífugos).
Cuando esto ocurre en las extremidades inferiores, se dificulta la reabsorción normal de los fluidos perivasculares, produciéndose un acúmulo de agua, iones,... en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfáticos. Este fenómeno se conoce como edema, impidiendo el normal intercambio de oxígeno, agua, iones, glucosa,...
necesarios para la oxigenación celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenómeno se acentúa en el sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatología de la IVC es la producida por la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda.


Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes.
• Genética: existiría una predisposición genética. Algunos trabajos muestran que el riesgo de desarrollar varices en hijos con ambos padres con varices llegaría hasta el 90%.
• Sexo: predominio sexo femenino en proporción 4:1
• Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.
• Peso: mayor incidencia en obesos.
• Gestación: mas frecuente en multíparas.el embarazo favorecería la aparición de IVC a través de 3 mecanismos; los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso.
• Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición deI VC en países nórdicos y centroeuropeos que en a países mediterráneos. Mas frecuente en raza blanca muy poco común en raza negra y asiática.
• Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de varices por un aumento de la presión intraabdominal.
• Trabajo: aumenta su incidedencia en trabajos de pie.
• Tvp: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activan una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de estas y posteriormente su incompetencia.

Cuadro clínico

Los síntomas de insuficiencia venosa son los siguientes

  • Dolor: tipo pesadez de piernas de predominio vespertino. Debido a la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundario a la hipertensión venosa.

  • Prurito.

  • Calambres.

  • Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular. Clínicamente se traduce como aumento de volumen de la pierna que al ser palpado produce signo de la fóvea positiva. Generalmente es unilateral y se agrava durante el día.
  • Varices
                    
 
  • Ecema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la dermis se produce la coloración café de la piel.
  • Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdermico.



  • Clínicamente se aprecia dermatitis ocre en el tercio distal de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida a planos profundos.



  • Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado.se localizan principalmente en el tercio inferior de piernas y pies.



  • Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son de tamaño y profundidad variable pudiendo afectar toda la circunferencia de las pierna y llegar a comprometer hasta el músculo. Son de fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.



Diagnostico

Después de un buen interrogatorio y un examen físico nos podemos auxiliar de algunos exámenes.

a) Doppler continuo o pulsado, con él valoraremos el estado de la permeabilidad y valvulación de los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo nos facilita la localización de los troncos venosos y perforantes insuficientes, estableciendo según las características del mismo el grado de afectación. Es indispensable para el diagnóstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porción proximal y mediasubaponeurótica.
b) Eco-Doppler-Doppler pulsado. La conjunción de la imagen con el doppler nos facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfológico y hemodinámico. Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las varices, siendo de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulación de la safena externa.
c) Pletismografía, basado en cambios de volumen de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, sobre todo a nivel de la pantorrilla. Con él se consigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologías.
d) Flebografía, de forma preoperatoria en pacientes con sospecha de afectación del sistema venoso profundo.

Clasificación Clínica

Muy importante cuando tenemos que hacer una remisión al segundo nivel de atención.

Clase 0: sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1:  telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2:  venas varicosas
Clase 3:  edema sin cambios cutáneos
Clase 4:  cambios cutáneos debidos a insuficiencia venosa (dermatitis ocre, eccema venoso, lipodermatoesclerosis)
Clase 5: cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada
Clase 6: úlcera activa;


Tratamiento:

1. Medidas higiénico-dietéticas, controlando los factores de riesgo, controlando la obesidad y el estreñimiento, haciendo ejercicio aeróbico, evitando permanecer largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y jabón e hidratándola.
Las médidas físicas como las duchas de agua fría, la elevación vespertina de las extremidades y el uso de medias elásticas han demostrado su utilidad al evitar el edema, producir vasoconstricción y reducir el calor concentrado en estas áreas declives.

2. Tratamiento farmacológico
Farmacos flebotróficos:
Diosmina micronizada (Daflon 500 mg, dosis 500 mg 2 veces al día)










Ficha Técnica

Dobesilato de calcio (doxium) Cap 500 mg, dosis 500 mg dos veces al día) aumenta el flujo linfático y la proteolisis mediado por los macrofagos, disminuyendo el edema y la sintomatología de IVC.







 Ficha Técnica

Fármacos Hemorreológicos
Pentoxifilina: (Tab 400 mg, dosis 2 o 3 veces al día) reduce la viscosidad sanguínea aumentando la deformación eritrocitaria, tambien disminuye la adherencia de las células sanguineas, inhibe la activación de los neutrofilos mediada por citoquinas y disminuye la liberación de radicales libres.













 Ficha Técnica

Aspirina: dosis 300mg día. No se sabe exactamente a través de que mecanismo favorecerían la curación de las úlceras venosas. Podría fomentar la curación disminuyendo la inflamación asociada o inhibiendo la agregación plaquetaria.













Ficha Técnica

Indicaciones de cirugía.
  • Estética

  • Sintomatología persistente a pesar de tratamiento médico
    Trastornos tróficos de extremidades inferiores secundarios a patología venosa

  • Hiperpigmentación del tobillo

  • Lipodermatoesclerosis

  • Atrofia blanca

  • Antecedentes de tromboflebitis

  • Antecedentes de varicorragia

  • Úlcera venosa




A continuación dejamos para revisar el protocolo brasileiro de esta patología.

Directriz Sociedad Brasileira de Angiología Insuficiencia venosa

Directriz Ulcera Venosa